宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变224例临床分析.doc

宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变224例临床分析 作者：肖锦艳，刘秋华，葛阳清，梁莹莹【摘要】 目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP术)治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床价值，以期对CIN的诊断及治疗提供一定的临床经验，达到早期预防宫颈癌变的目的。方法 回顾性分析了2006年1月至2009年1月岳阳市第二人民医院妇科门诊在阴道镜下多点活检术后病理诊断为CIN，继之行宫颈环形电切术(LEEP术)治疗的224例患者(CIN 222例，原位癌2例)的临床资料，对患者一般情况、术前阴道镜定位活检、术中情况、术后病检结果和随访资料进行统计分析。结果 (1)所有患者均于月经干净后37天手术，手术时间518 min，术中出血量平均13.1ml，患者反应轻。(2)术前术后宫颈环切组织病理结果比较：病理分级一致者136例(60.71%);级别下降者64例(28.57%);其余24例(10.71%)级别上升，其中2例术前为CIN而术后证实为CIN(不包括原位癌)，12例术后病检发现切缘有病变累及者，2例随后行全子宫切除，4例行2次LEEP术。(3)对所有患者定期随访至2009年1月，CIN治愈208例(93.69%),病变残留14例(6.31%)。CIN中7例(3.15%)术后12个月复发，均为CIN，术后18个月后复发病变自然消退。结论 LEEP术是治疗CIN安全有效的方法，其治愈率高，术后并发症少，病变残留复发率低，值得临床推广。术后切缘累及情况是CIN残留复发的影响因素之一，术后需长期随访。 【关键词】 宫颈环形电切术;宫颈上皮内瘤变;治愈率Abstract Objective To study the clinical effect of LEEP to CIN.It can offer some clinical experience to the diagnosis and treatment to CIN to prevent early cancer.Methods A retrospective analysis was conducted on LEEP in 224 cases of CIN after multiple punch biopsy under colposcopy treatment in the Second Peoples Hospital of Yue yang in Hunan between January 2006 and January 2009.The operative time,intraoperative blood loss，colposcopic site-specific biopsies and follow-up data were retrospectively analyzed.Results (1)The mean operative time was 518 min，the operaive blood loss was 13.1 ml，and the reaction was light.(2)Histologic findings revealed that 60.71%(136/224) CIN grade was remained the same,28.57%(64/224)CIN was grade lowed and 10.71%(24/224) CIN grade was gone up，of which two cases of CIN was confirmed to CIN,compared with biopsy-confirmed CIN.12 positive margins were found，and hysterectomy was performed in 2 of 12 cases with positive margins，so did 4 secondary LEEP.(3) The cure rate was 93.69%;The residual rate was 6.31%;The recurrence rate was 3.15% when all patient were followed up regularly by January 2009.Conclusion LEEP is a kind of safe and effective method for treatment of CIN.It has a high cure rate and less postoperative complications.Margin involved CIN is one of the factors affecting recurrence.The patients need to be followed up for a long time.Key words loop electrosurgcal excision procedure;cervical intraepithelial neoplasia;cure rate宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，发病率有上升趋势，发病年龄倾向年轻化，严重威胁广大妇女的身心健康。近年来，随着人们防癌意识的增加，宫颈癌普查的广泛开展，并且在阴道镜下多点活检，使宫颈上皮内瘤变得以早期发现。宫颈环形电切术是近年发展起来的一项新技术，该方法采用低电压、高电流以及微小的环形电刀切除宫颈病变，被广泛应用于CIN的诊治，有效阻止了CIN发展为宫颈癌，降低宫颈癌的发生率。本文分析了我院门诊224例经LEEP治疗的患者资料，探讨LEEP治疗CIN的作用。1 资料与方法1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月我院妇科门诊在阴道镜下多点活检术后病理诊断为癌前病变的患者。224例患者年龄1851岁，平均(34.156.21)岁，平均孕次3次(07次)。平均产次(0.920.65)次。临床表现为接触性出血(30.36 %，68/224)、白带带血(19.64 %，44/224)、白带多(21.43 %，48/224)、阴道不规则出血(6.25%，14/224)、腰骶不适(3.57%,8/224)，无临床症状，为体检时发现占18.75%(42/224)。LEEP术前阴道镜下多点活检组织病理学诊断为CIN24例(10.71%)，CIN(中度非典型增生)119例(53.13%)，CIN(重度非典型增生)79例(35.27%)，2例(0.89%)原位癌。1.2 方法1.2.1 手术指征 (1)阴道镜下多点活检宫颈局部活检病理学诊断为CIN或CIN(不包括宫颈原位癌);(2)CIN不能定期随访者或临床怀疑宫颈高度病变或阴道镜不满意者;(3)极少部分要求保留子宫、病变为局灶性的宫颈原位癌患者。所有病例术前均行宫颈细胞学检查、阴道镜检查并在阴道镜下行多点活检，以活组织病理学结果为依据，并且均无手术禁忌证。1.2.2 术前准备 术前检查患者血、白带常规、凝血功能、心电图，发现异常者进行相关治疗，月经前1周阴道给药避免感染。1.2.3 手术时间、方法及手术范围 除绝经者外，均选择月经干净后37天手术。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈后用复方碘溶液涂宫颈，观察宫颈上皮着色情况，了解不染色区和病变范围。用2%利多卡因5 ml宫颈3点、9点处注射行局部麻醉。接通电源及排烟管，将功率调为5070 W，启动开关，根据病变大小及深度选择合适的环形电圈，按一定方向匀速切除病灶,病灶过大时可分次切割。CIN者以环形电圈切除病变组织，原则上距碘不着色区外35 mm处进行电切。CIN切除范围超过病灶边缘35 mm，CIN(不包括原位癌) 超过病灶边缘58 mm，原位癌超过病灶边缘810 mm，宫颈管深度1025 mm。创面用球状电极电凝止血，术后创面喷洒云南白药粉，填塞无菌纱布一块，嘱患者24 h后自行取出。切除组织标记后再次送病理检查。1.2.4 术后处理 术后口服抗生素生素35天预防感染，嘱患者注意外阴清洁，禁盆浴及阴道灌洗，禁止性生活2个月，阴道流血过多时随时就诊。1.2.5 术后随访 术后1个月第一次复查，观察创面修复情况，术后3个月第2次复查，以后每6个月复查一次，2年以后每年复查一次。每次随访均进行宫颈液基细胞学检查，发现异常者行阴道镜检查及宫颈活检，根据病检结果再次治疗。宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常确定为随诊正常，治疗后半年内无CIN病变存在为治愈，半年内发现CIN病变存在为病变残留，治疗1年后发现CIN病变为复发。1.3 统计学处理 按资料性质采用2检验进行率的检验，以P=0.05为标准，P<0.05视为差异有统计学意义。2 结果2.1 手术及术后情况 手术时间518 min，术后出血量平均13.1 ml(330 ml)。多数患者未诉明显不适，少数出现下腹疼痛、坠胀、阴道烧灼感，均能耐受。术后阴道流血 术后3天内阴道流血者占4.02%(10/224)。出血主要发生在CIN级、宫颈较脆弱、以宫颈下唇为多见。经宫颈压碘伏纱块，换药后出血明显减少。多数出血发生在术后720天时，约占57.86%(152/224)。流血开始为少量血性分泌物，以后逐渐增多，为鲜红色。其中有3例出血较多者，来院检查2例发现明显的血管出血，用电凝止血后好转。1例发现创面广泛渗血即用止血棉球(20 ml生理盐水加肾上腺素1 mg浸润)配合干纱块压迫创面后好转。2.2 宫颈创面愈合 术后35天换药时见创面一层黄白色膜。1个月后宫颈光滑的有108例。2个月后宫颈光滑恢复自然状态的有116例。宫颈口处可见红色息肉状突出的6例，观察36个月宫颈光滑恢复自然状态，考虑子宫内膜脱出于宫口。2.3 术前、术后宫颈环切组织病理结果比较 224例患者中，病理分级一致者136例(60.71%);级别下降者64例(28.57%);其余24例(10.71%)级别上升，其中2例术前为CIN而术后证实为CIN累腺。具体见表1。2.4 术后病理检查切缘累及情况、治疗结局及随访 术后病检证实12例CIN患者标本切缘有病变累及，切缘病变分别为CIN2例(16.67%)，CIN6例(50%),CIN(不包括原位癌)4例(33.33%)。切缘病变为CIN者2例术后3个月要求行2次LEEP术，2例随访，CIN(不包括原位癌)1例随后要求行全子宫切除术，另3例因生育原因于术后36个月行2次LEEP锥切术。所有患者均进行定期随访，随诊时间至2009年1月，共随访336个月。病变残留14例(6.25%)，2例切缘病变为CIN行2次LEEP术，其余12例病变轻，定期随访至术后1218个月，细胞学、阴道镜检查均正常。CIN中7例(3.13%)术后1年复发，均为CIN，定期随访，术后18个月后复发病变自然消退，细胞学、阴道镜检查均正常。LEEP治疗CIN总治愈率93.69%(208/222)，其中CIN为95.83%(23/24)，CIN为94.12%(112/119)，CIN为92.41%(73/79)。切缘有无病变累及与病变残留或复发呈正相关，差异有统计学意义。见表1、表2。表1 术前活检结果与术后病理检查比较及CIN治疗结局表2 CIN患者切缘累及与随访结果关系3 讨论3.1 CIN的治疗 随着诊断技术的提高，目前CIN发病率有上升趋势。据统计，美国每年超过100万人被诊断为CIN，约50万人被诊断为CIN或CIN1。CIN作为宫颈癌的癌前病变已引起人们广泛关注，由于CIN、CIN、CIN发展为癌的危险性分别为15%、30%、45%2，因此积极治疗各级CIN对预防宫颈浸润癌至关重要。2000年全国子宫颈病变规范化诊断与治疗研讨会上提出了子宫颈病变的诊断与治疗建议，建议对CIN采用物理治疗，CIN 采用LEEP或激光治疗，CIN采用LEEP及宫颈锥切或全子宫切除术。3.2 LEEP术在诊治CIN中的应用 LEEP术是由Cartier3首创的一种新型电切疗法，在宫颈病变诊断及治疗方面是一种既简便、省时，又安全、经济、有效的方法。 LEEP刀通过环形金属丝传导高频低电压电波，接触组织后，因组织本身的阻抗吸收电波产生瞬时高热，为电切与电凝同时进行。与电凝疗法、冷刀锥切等其他治疗CIN的方法相比， LEEP术具有操作简单、使用方便、费用低、手术时间短、术中出血少、术后并发症少、创面恢复快、治愈率高等优点，切下标本可连续切片，不影响病理组织标本诊断，评估阴道镜活检的价值。本研究中，224例CIN患者均于月经干净后37天手术，手术时间518 min，术中平均出血量13.1 ml，患者反应轻，术后仅有3例出血较多，需要止血处理，术后8周左右创面完全愈合。本组CIN总治愈率93.75%，与文献报道的93%98%相一致，可见LEEP对CIN的治愈率较高4，5。术后并发症少，仅有3例出血较多，2例出现宫颈管外口轻度黏连，1例出现子宫颈内膜异位症。对所有患者随诊至2009年1月，14例病变持续存在，做相应处理或定期随访后全部转阴，7例复发为CIN，后随访病变自然消退。以上研究表明，LEEP是治疗CIN较为有效的方法。3.3 LEEP术可以弥补阴道镜定位活检的局限性 细胞学、阴道镜、组织活检三阶梯方案是目前最常用的宫颈癌筛查方案之一，阴道镜引导下定位活检提高了活检的阳性率，避免了盲目活检造成漏诊及给患者造成不必要的痛苦，并且能提供病理依据。本研究中，对阴道镜活检和LEEP术后病理检查结果比较发现，224例CIN中，24例(10.71%)术后病理级别上升。其中24例CIN环切术后病理诊断有4例(16.67%)CIN,2例(8.33%)CIN(不包括原位癌)，表明在低度恶变中有潜在高度病变的可能，阴道镜定位活检作为最终病理诊断有一定的局限性，受病变的范围、深度和阴道镜医生的经验所影响。因此应重视阴道镜定位活检结果为低度病变中潜在高度病变的可能，尽管2000年全国子宫颈病变规范化诊断与治疗研讨会上提出了子宫颈病变的诊断与治疗建议，建议对CIN者定期随访或采用物理治疗。但对CIN患者有多次细胞学异常、阴道镜检查不满意或随访困难者，应尽早行LEEP术，减少对宫颈高度病变的漏诊，并重视这部分患者的规范随访。3.4 LEEP术后病变的残留和复发 本研究结果表明，LEEP术后病变残留率6.25%。复发率3.13%,与文献报道的应用LEEP术治疗CIN，1次LEEP术后CIN复发率为3.4%4.0%6一致。目前认为标本切缘阳性仍是CIN残留和复发的危险因素。大多数研究表明，切缘阳性者病变残留和复发率较切缘阴性者高7,8。文献9报道，135例CIN患者LEEP治疗后，切缘干净78例(57.8%),有病变57例(42.2%),包括切缘阳性21例和切缘不能确定36例。随访结果：1例(4.8%)切缘阳性、3例(8.3%)切缘不确定及2例(2.6%)切缘阴性的患者发生病变残留;1例切缘阳性，2例切缘不能确定患者复发，切缘阴性的患者无复发。Tyler等9研究发现54%切缘阳性者出现了病变的残留或复发。 LEEP对宫颈病变的治疗效果和手术范围，与病变的分级有关，切除组织阴性，说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在。因此，术后随诊并定期进行细胞学检查，阴道镜检查很重要，一般要求定期随访35年以上，尤其是手术切缘有病灶残留的患者。总之，LEEP术是目前诊断和治疗宫颈上皮内瘤样病变较理想的方法。宫颈癌可防可治，早发现、早治疗癌前病变可有效地预防宫颈癌的发生。LEEP术治疗宫颈上皮内瘤样病变值得临床推广。【参考文献】 1 Wright TC Jr,Cox JT,Massad LS,et al.2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia.Am J Obstet Gynecol,2003,189:295-304.2 卞美璐.宫颈上皮内瘤样病变的诊断和处理.中华实用妇科与产科杂志，2003，19(3):139-140.3 Naumann RW，Bell MC，Alvarez RD，et al.Lletz is an acceptable alternative to diagnositic cold-knife conization.Gynecol Oncol，1994，55:224-228.4 Milla villeda RH，Gurrola Medrano T.Diathermic loop treatment of subclinical 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