生殖激素的测定及临床应用.doc

生殖激素的测定及临床应用【关键词】 生殖激素;检测;应用在女性不育不孕、生殖内分泌疾病、月经不规则等疾病的诊治及激素替代治疗(HRT)时体内激素监测中，生殖激素的测定是必需的手段之一。临床上经常测定的激素有：性激素(包括雌激素、孕激素、雄激素)、促性腺激素(包括卵泡刺激素、黄体生成素)、垂体泌乳素等。当今社会竞争激烈，工作和生活压力增大，临床不育不孕和生殖内分泌疾病呈上升趋势;随着生活水平的不断提高，HRT人数逐渐增多。生殖激素测定临床应用越来越普遍，部分基层妇产科医生对相关知识知之甚少，笔者根据妇产科学1和临床积累做一简单直观归纳如下。1 激素简介1.1 雌激素 雌激素为女性体内的主导激素，包括雌二醇(E2)、雌酮(E1)和雌三醇(E3)。卵巢主要合成雌二醇(E2)和雌酮(E1)两种雌激素，但循环血中尚有雌三醇(E3)。E2是女性体内生物活性最强的雌激素，E1次之。正常育龄妇女体内主要为E2，是卵巢产生的主要激素之一，对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。循环血中含量671 800 pmol/L不等，随月经周期呈周期性改变。在卵泡初期水平最低，可低至100 pmol/L以下，一般至月经第7天，卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前达高峰，可达1 800 pmol/L以上，排卵后卵泡液中的雌激素释放至腹腔，使循环中的雌激素暂时下降，排卵后12天，黄体开始分泌雌激素，使循环中的雌激素又逐渐上升，约在排卵后78天黄体成熟时，形成雌激素第二高峰，但一般均低于第一高峰，此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，在月经期达最低水平。雌酮在育龄妇女血循环中的水平约为70500 pmol/L，也呈周期性变化。绝经后妇女E2水平持续低于100 pmol/L，E1水平持续在110135 pmol/L，E1/E2值显著升高，E1为绝经妇女体内主要的雌激素，主要来自肾上腺皮质分泌的雄烯二酮，在外周经芳香化酶转化为E1。在育龄妇女循环血中的E3是E2和E1的降解产物，活性最弱。但是妊娠期E3则是非孕期的几百倍乃至上千倍。孕晚期测定母血或尿中E3值，对评价胎儿胎盘单位功能有重要价值。临床上联合测定雌二醇和促性腺激素对月经紊乱、闭经等性腺轴功能障碍的诊断有定位价值。1.2 孕激素 孕酮(P)是卵巢分泌的具有生物学活性的主要孕激素。循环血中或尿、粪中排出的孕二醇是孕酮的降解产物。正常育龄妇女在卵泡早期不合成孕酮，当LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，开始分泌少量孕酮，一般水平低于2.0 nmol/L，排卵后78天黄体成熟时，分泌量达最高峰，一般水平高于8 nmol/L，以后逐渐下降，至月经来潮时降至卵泡期水平。孕酮水平持续小于8 nmol/L往往提示排卵障碍。绝经后孕酮水平持续小于2.0 nmol/L。临床上测定循环血中孕酮浓度主要用于判断患者是否有排卵，以及黄体功能是否健全，因此要求在月经前1周采血。1.3 雄激素 女性的雄激素主要是睾酮和雄烯二酮，睾酮为血循环中的主要雄激素，且为卵巢内雌二醇合成的前体。女性的雄激素大部分来自肾上腺，少部分来自卵巢。排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多，可促使非优势卵泡闭锁并提高性欲。女性正常参考值为0.43.6 nmol/L，增高主要见于垂体功能亢进、畸胎瘤、女性多毛症等。降低见于性功能减退、不育、垂体功能减退、发育迟缓等。1.4 促性腺激素 卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)均为腺垂体促性腺激素细胞分泌的糖蛋白激素。对下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌。FSH的正常范围为440 IU/L，是卵泡发育必不可少的激素，其分泌受下丘脑GnRH的调节与E2、P和卵巢抑制素等的反馈调节。LH的正常范围为5200 IU/L，在促排卵及黄体发育成熟中起重要作用。一般情况下其值在20 IU/L以下，只有在促排卵的短时间内(排卵期)可高达200 IU/L。LH、FSH值持续升高在40 IU/L以上，特别是FSH值的持续升高，提示卵巢功能衰退。因此，5065岁的绝经妇女LH、FSH持续在高水平。1.5 垂体泌乳素(PRL) 由腺垂体催乳细胞分泌的一种多肽激素，具有促进乳汁合成的功能。其产生主要受下丘脑分泌的多巴胺(催乳激素抑制因子)的抑制性控制，促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素的分泌。育龄妇女非孕时530 g/L。在卵泡期较低，黄体期较高。PRL的分泌呈脉冲式，在1天24 h中的分泌节律大约是夜间的分泌高于白天，上午810点最低，为基础分泌状态，中午12点开始升高，下午4点、8点均有分泌高峰。此外PRL的分泌还会因紧张、受刺激等因素而升高。因此，测PRL最好在静息状态下，于上午810点采血。PRL为女性维持正常生殖功能的重要激素之一，除了在妊娠末期与哺乳期间参与泌乳外，PRL在生殖生理中的功能是多方面的，如：在月经周期中增加及维持黄体LH受体，继而维持较高的孕激素生成，以及抑制纤溶酶原激活剂等。PRL的异常升高是月经紊乱、闭经、不孕不育最常见的原因之一。2 激素测定的常用方法与单位目前临床上用于激素测定的常用方法有：(1)放射免疫分析法(radioimmunoassay，RIA);(2)酶联免疫吸附分析法(enzyme labled immunosorbent assay ELISA);(3)免疫放射分析法(immuno radio metric assay，IRMA);(4)时间分辨荧光免疫分析法(DELFIA);(5)酶放大化学发光法(IMMULITE);(6)电化学发光法(ELECSYS)。虽然，随着技术的进步新的测定方法在不断问世，但各种测定方法并没有离开标记免疫学测定的基本原理，只是测定的速度、精度和自动化程度有所不同。因此，同一份标本用不同的测定方法，其结果可有所不同，但总的趋势是一致的。3 激素含量常用的单位有(1)LH、FSH：IU/L，mIU/ml;(2)PRL：ng/ml或g/L (3)E2：pg/ml(旧)，pmol/L(法定)(旧法定转移系数3.67);(4)P：ng/ml(旧)，nmol/L(法定)(旧法定转换系数3.18);(5)T：ng/dl(旧)，nmol/L(法定)(旧法定转换系数0.0347)。 用不同的单位表示，其正常范围的数值可不同。4 激素测定的目的与选择4.1 辅助诊断月经紊乱、闭经的原因 生殖激素紊乱常常是月经紊乱、闭经的主要原因，对月经紊乱、闭经患者做LH、FSH、E2、P、PRL测定，结果可表现为：(1)PRL升高，同时伴有E2、P水平降低，此为高PRL血症引起的卵泡发育与排卵障碍;(2)PRL正常范围，LH、FSH水平增高但在正常范围，尤其LH增高较多，可达FSH的2倍，E2正常，P持续低水平，提示排卵障碍-多囊卵巢综合征可能;(3)PRL正常范围，LH、FSH、E2、P均低水平，提示垂体或垂体以上部分功能障碍，需做垂体兴奋试验以明确诊断;(4)PRL正常范围，E2、P持续低水平，如E2<73 pmol/L，P<2 nmol/L，而LH、FSH均>40 IU/L，提示卵巢功能衰退。4.2 判断体内激素水平是否真正处于绝经期 对疑为更年期综合征的病人，有条件的情况应做LH、FSH、E2直接测定。绝经初期E2、P持续低水平，而LH、FSH高于正常参考范围，均>40 IU/L，6065岁以后随着垂体的衰老，LH、FSH开始降低，<40 IU/L。4.3 激素替代治疗(HRT)时体内激素监测 HRT时有时需要测定体内激素，以判断用药量是否合适。4.4 性早熟的辅助诊断 青春期前(一般为小于9岁的儿童)出现第二性征，伴有性激素和促性腺激素的升高，排除肿瘤等因素后可诊断为性早熟。4.5 协助诊断异位妊娠 异位妊娠时，孕酮水平较低，如孕酮水平大于78.0 nmol/L，基本可除外异位妊娠。4.6 不孕不育的诊断和治疗 在不孕不育的诊治中，激素的测定是必不可少的。(1)高PLR血症的诊断：建议对所有疑有生殖内分泌功能失调引起不孕不育者均应做PRL、促甲状腺激素(TSH)测定，于卵泡期上午810时采血为宜。PRL升高是不孕不育的常见原因。高PRL致不孕的机制可能为：下丘脑多巴胺代谢障碍，导致LHRH相对分泌不全，继而LH的脉冲式分泌和雌激素的反馈机制障碍，最终导致卵泡发育不良和排卵障碍。除了垂体泌乳素瘤以外，PRL可继发于甲状腺功能低下，此时TSH升高。(2)卵巢储备功能的检测：目前常在月经的第23天采血，测定FSH/LH的比值来估计卵巢储备功能。FSH/LH<1卵巢储备功能好，随着年龄的增长FSH/LH值逐渐增大。35岁以后卵巢储备功能逐渐下降，FSH/LH值增大。更年期是卵巢功能进入衰退的时期，FSH/LH常>1。(3)了解卵泡发育和黄体功能：疑有卵泡发育不良、黄体功能不全时可作E2测定，E2水平不足反映卵泡发育不佳;同时E2水平不足可使内膜孕激素受体(PR)不足，其结果表现为黄体功能不全。疑有孕酮水平不足所致的黄体功能不全者，应在月经周期1826 天内做3次以上的孕酮测定。(4)排卵预测：E2、LH峰值的测定有助于排卵的诊断。4.7 其他需要测定激素的情况 如男性性功能障碍和女性多毛症等，需要做雄激素测定。女性高雄激素临床表现时，测定睾酮最好与性激素结合球蛋白(SHBG)，同时测定或者测定游离睾酮(FT)，游离睾酮才反映体内的雄激素活性。5 生殖激素测定中需注意的问题5.1 年龄 患者的年龄是判断性激素、促性腺激素是否正常的重要依据。青春期前性激素、促性腺激素均处于低水平。女性更年期后性激素明显降低，而促性腺激素(LH、FSH)在5065岁持续高于40 IU/L，而65岁以随着垂体的衰老，LH、FSH值逐渐下降，到80岁左右只有幼儿的FSH、LH水平了。5.2 周期 月经周期是判断女性性腺轴激素是否正常时需考虑的问题。如要考察是否排卵，应在月经中期测定LH峰值。观察黄体功能应在经前1周左右采血。女性性激素、促性腺激素测定的检验单上必须有末次月经时间，以备分析结果时参考。5.3 综合判定结果 性腺轴功能的判断需要几个激素同时测定，联合分析。如雌激素水平持续低于100 pmol/L，究竟是卵巢本身功能障碍还是垂体或下丘脑的问题，只有与LH、FSH同时测定才能判定。E2水平持续低于100 pmol/L，FSH、LH水平持续高于100 IU/L，则表明卵巢本身出了问题。而E2、LH、FSH均为低水平则为垂体以上部分功能障碍，进一步的诊断需做垂体兴奋试验。5.4 结果判断时需考虑的其他因素 正用