胫骨疲劳骨折的临床X线分析.doc

胫骨疲劳骨折的临床X线分析【关键词】 疲劳骨折；胫骨；X线表现 疲劳骨折系指长期、反复的外力作用于骨，如集中于骨的某一部位，可逐渐发生慢性骨折，到临床诊断时，骨痂已形成，称为疲劳骨折，也称应力骨折、行军骨折等1。疲劳骨折可发生在肋骨、股骨、胫骨、跟骨、跖骨或其他部位，但以胫骨为多见，且以胫骨的上1/3尤多。本文分析我科近年来诊断的胫骨疲劳骨折36例，均经X线、临床资料、追踪观察及部分病理证实。1 临床资料本组病例均为近年来驻地部队官兵，其中男34例，女2例，年龄16岁60岁，以17岁26岁为最多，共29例。病史中有25名均为入伍的新兵，每天有较强的新兵训练。临床症状主要是小腿上部酸痛及困惑，休息后缓解，行走负重后加重，患肢局部压痛。16例还可摸及肿块，15例局部肿胀。病史为3 d2个月。36例中右侧20例，左侧16例，骨折均发生在胫骨内后侧，其中上段30例，占83%，中段4例，下端2例。2 X线表现本组36例均行X线平片正侧位检查，其中17例经2周1 a追踪观察。软组织改变12例，8例隐约可见密度高而边界不清的软组织肿块影，4例仅显示肌间隙不清，近皮质处密度较高；首次摄片显示骨折线25例，8例在2周后复查出现折线，多显示为皮质内2 mm3 mm的斜形透亮线，有13例与皮质垂直。追踪观察的病例骨折线多在2个月3个月消失，3例在1年后消失；骨膜反应是本病较早出现的X线征象，本组全部病例均于皮质外显示长5 cm8 cm、与骨干平行或层状光滑的骨膜改变，以病变内后侧为多。骨内膜增生不明显。本组5例骨髓腔稍变窄，腔内膜呈波浪状改变；横形硬化带是由骨内骨痂增生而形成。本组病例病史在4周以上者均显示宽0.5 cm2.5 cm的横形硬化带，与皮质近似垂直。侧位片清晰，后缘皮质可呈突出的丘状隆起。3 讨论3.1 发病机制一般认为疲劳骨折多由机械因素引起，在一定的环境下，较强的肌肉活动对相应骨骼产生的不正常应力所致。由于新兵入伍不习惯于长跑行军，对持重骨骼产生反复的应力作用引起。剧烈的运动可使肌肉过度牵拉正常的骨骼而发生应力骨折。临床上疲劳骨折可发生于任何骨骼，但以胫骨上段最多。根据解剖学特点，胫骨上段内侧及后方为小腿屈肌群的附着点，此处在行军或长跑中不断受到内旋肌群大应力的影响，容易致此处骨骼损伤。有人认为应力骨折不是外在或内在应力对骨的直接作用，而是通过肌肉对其施加作用的。当肌肉骨骼系统受到应力作用时，首先是肌肉力量加强，随后骨的力量也随之加强，如果肌肉的作用超过骨的弹性范围，使骨的代谢失调即可发生骨折。已有人曾提出疲劳骨折相当于金属折裂，当金属不断向前或向后弯曲时可发生裂隙的晶体化学说，这种有节律反复的机械应力可造成骨的最大弯曲点上骨小梁的断裂。电镜下可以看到晶体化形成是与疲劳骨折一致的。3.2 疲劳骨折的诊断 疲劳骨折在临床及X线征象上有一定的特征性，根据本组的病例及文献资料我们认为应注意以下特点：有超强度或剧烈的运动史；患肢疼痛、肿胀、尤在运动后加重，而休息后减轻；临床各种化验正常；早期X线片可无明显的异常表现，2周后复查可有轻微的骨膜反应，随着病程的进展，层状骨膜增生愈为明显；胫骨上段可见横形或斜形折线，以内后侧较为明显；骨内有大量的内骨痂增生，X线上表现为宽约0.5 cm2.5 cm的横形致密影，此为本病的特征性改变；追踪观察，经过半年大量的增生骨膜逐渐吸收，骨皮质平整，外形正常。3.3 鉴别诊断 如熟悉本病的典型X线征象，再结合剧烈的运动史一般诊断不难，但如果不慎，容易与骨肉瘤及骨髓炎混淆，故应予重视。尤文氏肉瘤：在临床上多见于青少年，发病部位以骨干为主。X线表现平行的骨膜反应与疲劳骨折有共同之处，也是二者易混淆诊断的主要原因。但尤文氏瘤疼痛剧烈，多伴有发烧及白细胞增高。X线检查在骨皮质脊髓腔出现广泛不规则、大小不一的虫蚀样破坏是疲劳骨折不具有的特征。本组基层转来疑似恶性骨肿瘤的病例中3例误诊为尤文氏肉瘤，2例经活检取材，1例追踪观察排除。骨肉瘤：本组基层转来的11例中7例疑似骨肿瘤转入我院，其中3例诊为骨肿瘤。文献中亦有本病误为骨肉瘤而行手术治疗的报道。临床上骨肉瘤疼痛严重，且以夜间为甚。化验检查以贫血及碱性磷酸升高为主要特点。X线表现为骨的不规则破坏，放射状骨膜改变，即使出现平行骨膜反应，但往往伴有Codman三角，软组织出现瘤骨等。骨髓炎：本组2例基层诊为骨髓炎，经抗炎治疗后无效转入我院。骨髓炎在临床上多有较长的慢性感染病史，局部无肿块。化验检查白细胞可增高。X线