腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣临床应用分析.doc

腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣临床应用分析【摘要】 目的 分析腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复小腿上2/3软组织缺损的临床应用效果。方法 自2003年5月2008年1月，应用腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复22 例膝和小腿上2/3软组织缺损，年龄2053 岁，平均35 岁。其中，膝关节周围8 例，小腿上2/3 14 例。供区均选用同侧小腿。结果 2 例术后发生表浅感染，经更换敷料逐渐愈合，皮瓣全部成活，取得了较满意的效果。没有发现明显的供区功能障碍。结论 该皮瓣以腓肠内侧动脉的肌皮穿支为血供，具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及皮瓣较薄的优点，带蒂岛状移植适宜修复膝和小腿上2/3软组织缺损。 【关键词】 穿支皮瓣;带蒂移植;缺损Abstract：Objective To analysis the results of clinical application of the medial sural artery perforator pedicled island flap for the coverage of soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg.Methods From May 2003 to January 2008，22 patients(16 men，6 women)with soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg underwent reconstruction with the medial sural artery perforator pedicled island flap.Of them，8 case recipient site were located on around the knee joint region，14 cases upper two third of lower leg.They ranged in age from 20 to 53 years(mean，35y).The donor leg was ipsilateral in all cases.Results Two cases sustained superficial infection postoperation and the gradual wound healed by daily wound dressings.All the flaps had survived completely without major complication and obtained satisfactory clinical results，There was no remarkable donor site morbidity.Conclusion The medial sural artery perforator flap is nourished by the musculocutaneous perforater of the medial sural artery.The flaps seem to has highly vascularize，a constant vascular anatomy and a long vascular pedicle.The flap is thin and suitable for the coverage of soft tissue defects around the knee joint or upper two third of lower leg.Key words：perforator flap;pedicled transfer;defect随着显微解剖学研究的深入和穿支皮瓣技术的发展，穿支皮瓣的供区在逐渐增加。腓肠内侧动脉的肌皮穿支为血供的带蒂岛状皮瓣是近年来新的穿支皮瓣供区1。自2003年5月至2008年1月，我们应用这种新的术式，替代传统的腓肠肌内侧头肌瓣或肌皮瓣的术式，修复膝关节周围或小腿中、上1/3软组织缺损伴骨和肌腱外露创面22 例，由于不切取肌肉，不牺牲肌肉功能，取得了较好的治疗效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组22 例，男16 例，女6 例，年龄2053 岁，平均35 岁。均为外伤性膝关节周围和小腿上2/3软组织缺损伴骨和肌腱外露创面，2 例伴有髌骨骨折，8 例伴有胫骨平台骨折，4 例伴有胫骨上端骨折，伴有胫骨远端和跖骨骨折各1 例。损伤原因：交通事故伤14 例，机械性损伤5 例，重物砸伤3 例。缺损部位：膝关节周围8 例;小腿上1/3 9 例，小腿中1/3 5 例。左侧10 例，右侧12 例。手术时机：16 例为急性创伤所致，14 例急诊手术修复，2 例因局部污染较重，分别于清创术后5 d与7 d，待创面干净后手术。另6 例为骨折内固定术后皮肤坏死创面，行择期手术修复。软组织缺损面积：3 cm4.5 cm5.5 cm6.5 cm。均切取同侧腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复，切取面积最大6.5 cm8 cm，最小4 cm5 cm。1.2 手术方法 采用腰麻或硬脊膜外麻醉，取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋。也可采用俯卧位。采用俯卧位时，应先行术侧在上侧卧位创面清创，然后取俯卧位切取皮瓣，皮瓣切取成功后再改侧卧位。术前应先行皮瓣设计，从皱褶中点至内踝中点划纵线，以此线为轴，用Doppler血流测定仪在距皱褶1017 cm的范围内探测腓肠内侧动脉的肌皮穿支，多数为14支，选择较大的一支为皮瓣中心点。比受区创面稍大设计皮瓣，在充气止血带下手术，但不驱血，有利于术中辨认肌皮血管穿支。先切开皮瓣内侧缘至腓肠肌内侧头肌膜下，提起皮瓣创缘，很容易发现穿支血管经腓肠肌内侧头肌腹穿出后，垂直进入深筋膜至小腿后内侧皮肤。然后，顺穿支血管从远向近端解剖血管蒂，一旦游离出的血管蒂长度能达到受区要求后，再切开皮瓣四周。检查皮瓣血供良好后，经皮下隧道将岛状皮瓣转移至受区。供区缝合有张力时需行游离植皮。2 结 果本组皮瓣切取和移植手术过程操作顺利，没有发生因操作失误发生血管损伤的病例，也没有遇到因血管变异而中止手术者。但是，岛状皮瓣游离好后，等待皮瓣充盈的过程较常规的皮瓣所需时间较长。术后过程顺利，皮瓣血供良好，没有发生血管危象，没有发生动脉供血不足或静脉回流受阻现象。皮瓣全部成活。20 例伤口一期愈合，2 例发生小的皮缘表浅感染，经更换敷料逐渐愈合。随访8个月至3.5年，平均随访1.8年。供区愈合良好，未见明显的供区功能障碍，所有病例没有发现岛状皮瓣切取后影响小腿三头肌的功能。但手术切口痕迹仍较明显，尤以植皮者为甚。局部骨折均在1418周愈合，岛状皮瓣质地、厚薄及颜色较好，功能恢复较满意，取得了较满意的治疗效果。3 讨 论3.1 穿支皮瓣的概念与发展 随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣与肌皮瓣技术修复四肢软组织缺损在临床应用较为广泛，但皮瓣臃肿及供区损失仍然是该项技术的缺点。因而，人们在这方面做了大量的实验与临床工作。以游离肌皮瓣为例，可简要说明皮瓣的发展过程2。第一阶段是肌皮瓣的临床应用、将肌肉和其上皮瓣一起切取，肌皮瓣臃肿和供区肌肉功能丧失是其不足;第二阶段是将肌皮瓣改进为带少量肌肉或筋膜袖的皮瓣，虽然降低了皮瓣的厚度，但对身体较胖的病人仍显皮瓣臃肿;随着穿支皮瓣技术的发展，使皮瓣进入了第三阶段，即穿支皮瓣阶段，其定义是皮瓣由肌皮穿支供养，切取时不连带其下肌肉，这是由传统的肌皮瓣逐渐发展而来的。在临床上应较多的为四种类型36：a)阔筋膜张肌穿支皮瓣;b)股前外侧穿支皮瓣;c)腹壁下动脉穿支皮瓣;d)胸背动脉穿支皮瓣。皮瓣的选择取决于血管蒂的长度与口径的粗细、皮瓣的大小以及对供区损伤的程度。根据同样原理，应用腓肠内侧动脉的1个肌皮穿支为血供切取皮瓣，可行带蒂转移或游离移植1，7，8。根据本组应用的体会，我们认为腓肠内侧动脉穿支带蒂岛状皮瓣修复膝和小腿中、上1/3软组织缺损，这是一种安全、可靠的手术方法9，10。3.2 手术时机 小腿开放性骨折伴骨外露需行皮瓣移植修复，如无需要修复肢体的主要血管损伤，则属Gustilo分类中的B型损伤，创伤较重，都有一定程度的伤口污染。最佳伤口关闭的时机仍有争议。目前的研究结果表明，积极清创并以肌皮瓣关闭伤口，被认为是肢体功能恢复的最先决条件11，12。采用游离组织移植治疗肢体创伤性病例进行回顾性研究发现，彻底清创并早期关闭切口(72 h以内)具有明显的益处，术后感染、骨髓炎以及骨不愈合等并发症的发生率明显降低。未能达到早期伤口关闭者，易发生术后感染而导致骨不连、骨坏死，最终形成慢性骨髓炎，少数病例难免截肢12。本组16 例为急性创伤患者，除2 例因局部污染较重行择期手术外均行急诊手术修复取得了满意的治疗效果。我们体会，在条件和病人全身情况允许时，手术应宜早进行。3.3 该术式的优点 根据本组应用的体会，我们认为其主要优点是：a)血运丰富，血管穿支较恒定，本组没有出现血管变异而中止手术者;b)血管蒂长，带蒂岛状转移修复膝关节周围或小腿中、上段软组织缺损;c)不连带肌肉，不牺牲肌肉功能，因而优于传统的腓肠肌肌皮瓣或比目鱼肌肌瓣移植;d)皮瓣较薄，修复后的外形较好，游离移植适宜修复足背及手背的软组织缺损;e)该皮瓣可连带腓肠内侧皮神经，可用于负重面的修复;f)由于创伤小，明显优于传统的腓肠肌内侧头局部转移的术式;g)用于游离移植时，由于血管蒂长，可用于受区创面远离吻合血管的病人9，10。3.4 该术式的缺点 a)在女性或儿童，该皮瓣仍觉偏厚;b)切取面积有限，不适较大创面的修复;c)供区不隐蔽。【参考文献】 1Chen SL，Chen TM，Lee CH.Free medial sural artery perforator flap for resurfacing distal limb defectsJJ.Trarma，2005，58(2)：323327.2Kim JT，Koo BS，Kim SK.The thin latissimus dorsi perforator based free flap for resurfacingJ.Plast Reconstr Surg，2001，107(2)：374382.3Wei FC，Jain V，Celik N，et al.Have we found an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flapsJ.Plast Reconstr Surg，2002，109(7)：22192230.4Shieh SJ，Chiu HY，Yu JC，et al.Free anterolateral thigh flap for reconstruction of head and neck defects following cancer ablationJ.Pla