走出医学影像检诊质量引起医疗争议的误区.doc

走出医学影像检诊质量引起医疗争议的误区【关键词】 医学影像 基层医院影像诊治问题始终是人们关心的问题，是社会关注的焦点。提高影像诊治人员综合素质，由匠人型向复合型人才发展，拟定统一规范性检诊技术，以适应现代影像学的进展要求。清除陈规陋习，尊重科学，尊重客观规律，避免医疗争议，是摆在医学影像工作者面前急需思考和解决的课题和新目标。 20世纪70年代以来，随着科技进步迅猛跨越，国民经济实力的提高、增速，各种影像检测CT、MRI、DSA成像技术及各种类型超声CR、DR、SPECT等相继问世，并在较短时期内在全国各级医院临床中得到了广泛应用，大大地充实了原仅有的以常规X线检查为主的“放射学”内涵，奠定了医学影像的物质基础，形成了崭新的学科领域医学影像学。患者就医条件因此得到了质的改善，对诊治疾病有了更精确、精细的医学信息了解。随着医师法、医疗事故处理条例等医学法律法规的相继出台与实施，使医疗市场有了进一步的规范，患者维护自身利益的意识也得到了相应的强化与提高。基层医院在临床实践中因影像质量不高而导致检查和书写报告误差,从而引发屡屡医疗纠纷，并在媒体上曝光。作为医学影像专业技术人员应怎样适应新形势变更的需要，如何以科学的态度、唯它的客观规律和守职不越位的专业作风，摒弃当前存在错误的、过时的、不切实际的陈规陋习，树立客观、科学的态度，迎接医学影像高新技术的挑战，努力与国际接轨，规范处理好每一份医学影像检查和报告，是摆在我们面前的新目标，也是基层医院有待急需解决的问题。根据多年的医疗临床实践，探讨现代医学影像发展不和谐的因素及发展思路，提出以下几点。 1 影像专业技术人员应用影像技术诊治病情现状 1.1 基层医院影像技术人员结构组成 基层医院影像技术人员综合素质普遍偏低，其中初中、高中、中专、师带徒、培训班、护理人员改行者，约占60%70%。未参与临床各科轮训无临床实践者近90%。因而他们在医疗诊治环节中常处于被动地位，缺乏主动参与意识，常依“葫芦画瓢”做出诊断结论。不了解影像反映出来的征象为何病理改变，不清楚诸多疾病在影像上是“同病异像”还是“异病同像”。不了解疾病不同阶段的病理生理过程中的临床表现和所做相应检查所表述的含义。由此在实际工作中常做应求式检查，匠人式应答。 1.2 业务技术普遍偏低 基层医院影像技术人员存在对脏器病变及异常征象的内部、周边、回声相关组织及形态等的描述交待不清，不细腻，以至报告不真实、不客观，缺乏医学术语，甚至出现病句语法错误。报告结论以不规范的诊断标准以及包括病理细胞学诊断为结论等。 1.3 新的影像检查由于其权威性、规范性、科学性和可操作性没有全国统一标准 各类医院、各个医师对检查结果的描述及写出的报告五花八门。据笔者统计，80名医师对同一疾病描述和结论，均有不同程度的差异。 1.4 临床医师对影像检查的适应证不太了解 在影像检查技术日新月异发展的今天，首先临床医师对各种影像检查的适应证一知半解。不了解相应影像检查的互补性，所开出的检查部位与所要求的某种影像检查不适应、不合理。如肺内检查用MRI。当胆囊病变时，超声技术已是相当令人满意的，没有必要再做其他影像检查。而在测定胆道梗阻平面和病因方面时，CT则优于超声。其次，临床医师对体格检查、病史询问不详细，不认真。开出的检查单所需填写的内容简单粗糙，完整性、准确性差。殊不知很多疾病在影像学的诊断上缺乏特异性，若不与临床相关信息相结合，不可能甚至不能做出较为准确的结论。再就是临床医师不认真阅读、不理解、不分析报告中的影像描述表现，一味依据影像结论做出判断。更有甚者要求在影像报告中写出病理结论。 2 对策 2.1 随着医学影像成像技术手段的发展，必然应有相应的书写诊断规范给予支撑 目前影像报告的质量保证、质量控制与医学举证无章可循，无法可依。影像报告的内容和格式极不规范，无统一的标准，使其要达到科学化、标准化、规范化、数据化的进程受阻，所以制定一部适合于各类医院具有权威性、科学性的医学影像报告书写规范势在必行。 2.2 建立人员准入制度，不断加强人员培训 人员素质的高低及控制其准入机制是质量保证与控制必不可少的重要环节。不但要求专业人员能熟练掌握和使用先进仪器设备，而且更需要其具有发现问题、解决问题的捕作能力，医学各科人员要在工作中不断参加培训学习，充分吸收新的知识，以赶上医学知识不断更新的步伐。若能让其到临床各科轮转12年，让其成为影像诊断工作者前具有多学科的相关医学知识，能准确使用规范化的医学术语，建立良好的人文素质和一定绘图能力（因为影像学是形态学，其本质就是组织器官的解剖学），使其综合素质得到较高的提升。综合素质得以飞跃，便可使每一个医务工作者逐步变被动型为主动型，变辅助型为参与型，变经验型为理论型，变单一型为交叉型的复合型人才。 2.3 加强医学影像质量控制 医学影像质量控制是避免医学影像诊断主观性、盲目性、独断性的保证。报告内容的交待与阐述是与临床交流与沟通的关键，所以报告作为合法有效的客观证据，必须具备客观真实性和规范性。作为影像医学工作者必须具备人体整体观和对疾病的病理生理充分了解，不断提高对客观现象的认知能力及业务水平。建议医学影像工作者应注意以下几个方面： （1）一般项目填写准确无误且完整无缺（如姓名、年龄、左右、日期）。申请单对患者临床表现、体征和已做过的相关检查报告、检查部位、目的等应客观真实予以详尽描述。 （2）描述部分为重点，杜绝只重视结论，忽略描述弊端。描述内容应做到：重点突出重要部分和病变部位及危及生命的临床上需要了解的相关事宜，应运用相关的准确无误的影像医学术语，辅以日常生活中观察到的物质形象以及明了的简图加以详细描写，以达到言简意赅、一目了然、层次分明、语言通畅、逻辑性强。如肝叶上有一占位性实质肿块，首先应对其部位、大小、形态、内部状态、回声强弱、血供情况、包膜是否完整以及对相邻组织、器官的波及加以说明，再就腹膜、腹膜腔、腹腔内淋巴结等进行描述。也就是需交代病变的解剖学特点和各器官组织间的毗邻关系，以及在诊疗过程中采取了什么方法。另外对于要求检查部位以外其他部位发现阳性影像也要加以描述分析。 （3）现代医学遵循循证医学，必须依据资料充实详尽，所以对影像学结论应是客观的、科学的，并以详尽的依据作基础，对于具有特征性的，应按照国际疾病分类标准（ICD-10）做出肯定诊断，如骨折、颅内出血、结石、脑、胸、腹、盆腔积液等。对于不完全肯定的，其他相关资料尚欠缺的（即依据不充分的）就写出多种可能性诊断而不应提示些不妥当的，不符合科学的，且有一定盲目性、误导性和主观性的结论，而只应写出病变在何处即可。 综上所述，对于疾病的诊断应从3个方面说明问题：有无问题，问题在何处，问题是何物。所以影像应解决和弄清楚的是首先有无问题，这与诊断者的知识水平和经验相关；其次要解决问题是在何处，与该器官是解剖关系还是毗邻关系，即要定位；再者要认定是何物。这是影像、临床、病理三方共勉、共识、共认的问题，只有这样才能避免给患者带来不必要的精神和经济负担，也能有效减少和避免医疗隐患。 经过数年的临床实践证明，完善对影像检诊的质量管理，是对规范和提高影像检诊质量行之有效的举措。笔者尊重各类影像教科书籍，珍惜前人总结出的丰富影像知识和经验，尊重物理学与医学之间的理论知识，这是在执业过程中的积淀，是在分析问题和报告描述中的基础。总之，一份高质量的影像检诊报告，在描述中要遵循其客观真实，在结论中要回避主观臆断，避免影像结论出现以临床和病理学诊断的术语。影像诊断应该是起到和发挥的作用是，缩小诊疗范围、导航引路、基本