危重病医学病例讨论4.10.ppt

病 例 汇 报,ICU 尹康,outline,1、基本资料 2、治疗经过 3、分析讨论,病例资料,姓名：刘* 职业：退休工人 性别：男 年龄：82岁 入院日期：2012-09-10 民族：汉族,主诉：反复咳嗽、咯血三十余年，再发半天 现病史：患者缘于三十余年前无明显诱因出现咳嗽，咯鲜血痰，偶有咳黄脓痰，量少，秋冬季及季节变化时易反复发作，予抗感染治疗症状可缓解。曾多次在呼吸科住院治疗，诊断为“支气管扩张”，此次无明显诱因再发，咳鲜血痰，量约30ml，无脓痰，无发热、胸痛、呼吸困难， 既往史：平素体健，有“高血压”，“2型糖尿病”，“冠心病”病史。无吸烟史，饮酒史30年，少量 。 T：36.5；P：73次/分；R：20次/分;BP142/81mmHg ，两肺呼吸音粗，两下肺可及湿啰音，以右下肺明显。 入院诊断: 1.支气管扩张并咯血 2.2型糖尿病 3.原发性高血压病,2012年9月12日胸部64排CT平扫,治疗经过,入院后先后予头孢哌酮他唑巴坦钠及环丙沙星，美罗培南联合环丙沙星抗感染。并予垂体后叶素及血凝酶止血支持治疗，患者仍不间断咯鲜血痰，每次约1-2ml，无发热，胸闷呼吸困难。 9.15日予右肺支气管动脉栓塞术 9.15日晚21：00开始出现反复咯多量鲜血伴呼吸困难，对症处理无好转，9.15日凌晨转入ICU。 9.16日凌晨（为明确出血部位）入手术室行电子支气管镜检查，未明确出血部位; 遂转入介入室再次行支气管动脉栓塞术。,9.16日晨6时至18时在全麻下行支气管镜检查+肺动脉栓塞术。9.16晚20时返回ICU病房 入室后呼吸机辅助通气，模式IPPV，氧浓度100%，PEEP10cmH2O,潮气量550ml，心电监护示SPO2 80%左右，动脉血气分析：PH7.43,PO252mmHg，PCO242mmHg，BE3.6mmol/L，Lac1.3mmol/L，予“美平+环丙沙星针”抗感染，予“卡洛黄钠”“巴曲亭”止血，予“立其丁”泵入 9.17日-9.29日多次输注血浆、冷沉淀纠正凝血功能,09.17日 院外专家会诊：考虑患者存在弥漫肺泡出血、肺不张，建议头低脚高位加强血液引流， 并提高呼吸机PEEP，加强肺复张。 9.17日-9.20日多次行床旁电子支气管镜检查术，见左下肺，右肺中下叶少许鲜红色血液溢出，予充分吸引并各注入血凝酶粉 。 09-17日 晚行PiCCO置管术，测量结果提示血管外肺水指数高，心指数低，外周阻力高，给予“米力农”静脉泵入强心并加强脱水利尿等治疗 。 09.18日 06：00 呼吸机氧浓度80%，动脉血气： PH7.55, PO265mmHg，PCO235mmHg，BE8.1mmol/L，Lac2.1mmol/L 09.19日呼吸机参数氧浓度下调至70%。 动脉血气PH7.49,PO278mmHg，PCO242mmHg，BE7.9mmol/L，Lac1.5mmol/L 09.20日 呼吸机氧浓度下调至50%， PH7.50,PO294mmHg，PCO242mmHg，BE9.6mmol/L，Lac1.7mmol/L 09.21日纤维支气管镜检查未见明显活动性出血 09.24日 拔除PiCCO,血流动力学监测指标,肝功能监测指标,09.23 总胆红素143.8umol/L，直接胆红素101.1umol/L， 09.24总胆红素177.1umol/L，直接胆红素124.3umol/L 09.25 谷草转氨酶64U/L，总蛋白54.3g/L，白蛋白25.9g/L，总胆红素206.8umol/L，直接胆红素154.0umol/L，总胆汁酸71.7umol/L， 血液灌流+CRRT治疗 09.29 肝功能：白蛋白26.7g/L，球蛋白35.2g/L，总胆红素166.3umol/L，直接胆红素125.4umol/L，总胆汁酸17.2umol/L，尿素氮10.9mmol/L。,感染监测,9.17日 “特治星”+“环丙沙星” PCT0.131ng/ml 9.20 PCT0.336ng/ml G-test1000pg/ml 痰真菌（-） 9.22 T39.1血培养提示“溶血葡萄球菌” 停“特治星”，改“利奈唑胺” 9.24 PCT0.687ng/ml 真菌涂片：菌丝（+）；真菌培养（-） 9.25 痰培养“鲍曼不动杆菌” 加“美罗培南” 9.26 PCT0.631ng/ml G-test 5.002pg/ml 加“卡泊芬净”首日70mg，维持35mg/天 9.29 PCT6.02ng/ml 真菌涂片：菌丝（+） 10.3 PCT8.65ng/ml 痰培养“多重耐药鲍曼不动杆菌，产吲哚金黄杆菌”停美罗培南，改“泰能”，加“替加环素” 10.4真菌培养：烟曲霉菌,WBC监测,体温变化,病情进展,9.28日 反复发作急性左心功能衰竭，给予镇静、抗休克治疗缓解，9.28日晚21：30分 心率180次/分 房性心动过速 血压88/50mmHg， 2次同步电复律 “胺碘酮”泵入 “去甲肾上腺素”升压。 9.29-10.3 日 患者血流动力学一直不稳定，给予补液、CRRT改善肝肾功能、使用“去甲肾上腺素”维持血压并不断调高“去甲肾上腺素”泵入速度，患者尿量逐渐减少，氧合功能持续下降。 10-04日 晚突发心跳停止，抢救无效死亡出院。,讨 论 诊断明确吗？,指管径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张 特点：慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血 机制：支气管-肺组织感染和支气管阻塞、先天发育障碍 诊断：根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变。 治疗 基础病治疗 、控制感染 、改善气流受限、清除气道分泌物 外科治疗：大出血来源于增生的支气管动脉、经休息和抗生素保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术， 否则采用支气管动脉栓塞术 第七版内科学人卫,机械通气治疗,最佳PEEP 肺复张手法 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法 俯卧位通气？ 适合该患者吗？如何实施？ 气道压力释放通气or高频振荡通气模式？,血流动力学监测价值,PiCCO 参数 大咯血患者EVLWI的指导价值？ 高PEEP对CVP、EVLWI的影响？ EVLWI能反映病死率吗？,病情好转的原因？,支气管动脉栓塞成功 呼吸机应用 纤维支气管镜治疗,病情加重的原因,真菌感染？ 支持9.24 真菌涂片：菌丝（+） 10.4 真菌培养：烟曲霉菌 感染性休克？ 支持9.29 PCT6.02ng/ml 血象高 体温高 血压由去甲肾上腺