肺栓塞防治策略(2011.9.4济南).ppt

肺血栓栓塞症防治策略,山东省千佛山医院 解建,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。,肺血栓栓塞症定义,法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见； 英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者6.5万例； 意大利 每年PTE病例不少于6万例； 美国 每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。,PTE流行病学资料,亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升；,香港 对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%；,韩国和日本 的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。,PTE流行病学资料,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国PTE患者占住院患者的比例,大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中： 第一周内死亡7%； 第一个月内死亡13%； 三个月时死亡18%； PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。,PTE流行病学资料,约70%的栓子系因下肢深静脉血栓（DVT）脱落所致； 约50%的近端DVT并发PTE1； 8090%的PTE存在DVT2。,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,PTE时血栓来源,不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80%,Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl),血栓转移途径及PTE的形成,绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。,PTE的诊断,1、高危因素,有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。,2、临床表现,PTE的诊断,最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。,PTE的诊断,心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞；,3、辅助检查,PTE的诊断,动脉血气分析 PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大；,D-二聚体 500g/L，可能为PTE；500g/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-2聚体对PTE诊断的敏感性较高(92%100%)，但特异性差；,PTE的诊断,胸部X线检查 典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影；,PTE的诊断,放射性核素肺通气/灌注扫描 敏感性及特异性均85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损；,PTE的诊断,核磁共振(MRI) 敏感度高达100%，特异度为95%；,PTE的诊断,超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%；,PTE的诊断,肺动脉造影检查 是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但相关并发症2%5%，死亡率1%；,PTE的诊断,CT 确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性；,PTE的诊断,螺旋CT 敏感度57%100%，特异性78%100%。,PTE的诊断,大面积PTE SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 非大面积PTE 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,PTE的诊断,1、一般处理,绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；,适当使用镇静、止痛剂；,对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；,酌情使用血管活性药物；,PTE的治疗,适当抬高患肢。,2、溶栓治疗,溶栓治疗的具体实施 大面积PTE需溶栓治疗 非大面积PTE，无禁忌证可以溶栓治疗，但应该根据患者的具体情况考虑 溶栓治疗应在确诊后实施，但在挽救性治疗时可以放宽溶栓指证。,PTE的治疗,2、溶栓治疗,至少具有以下确诊检查方法中一项阳性结果 肺动脉造影术 CT（螺旋CT或电子束CT） 磁共振造影（MRA） 放射性核素肺通气/灌注显像 超声心动图有PTE的直接征象,PTE的治疗,国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案 尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min， 继以2200U/(kgh)持续静滴12h。 UK2h组：20000U/kg，持续静滴2h。 rtPA50mg组：rt-PA 50mg，持续静滴2h。 rtPA100mg组：rt-PA 100mg，持续静滴2h。 溶栓结束后低分子肝素华法林,PTE的治疗,有活动性内出血,溶栓绝对禁忌证,近期自发性颅内出血,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,2、2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,3、2个月内的缺血性中风,4、10d内的胃肠道出血,5、15d内的严重创伤,1、难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg),6、细菌性心膜炎,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓相对禁忌证,10、出血性疾病,8、1个月内的神经外科或眼科手术,11、血小板计数降低,13、妊娠,7、严重肝肾功能不全,9、糠尿病出血性视网膜病变,12、近期曾行心肺复苏,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,溶栓相对禁忌证,可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。治疗前应测定部分凝血活酶时间(APTT)，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,3、抗凝治疗,中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259,PTE的治疗,PTE的治疗,抗凝的时机 疑诊PTE时，即开始抗凝 溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物 抗凝药物 低分子肝素（LMWH）、普通肝素（ LDH） 、华法林,LDH的推荐用法 静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/(kg.h)持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。 监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml 副反应 出血、血小板减少,PTE的治疗,LMWH推荐用法 根据体重给药，皮下注射，12次/日 不同LMWH应用剂量不同 名称 使用方法 Dalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,PTE的治疗,华法林 使用方法：LMWH开始应用的第1-3d加用 LDH达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 与LDH/LMWH重叠至少4-5d INR连续2天达2.0-3.0后停用LDH/LMWH 监测方法：INR=2 持续应用时间：视致栓原因。通常36个月,PTE的治疗,用导管碎解、抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可