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文档简介
多问几个“为什么”,5 WHY,目录,引,1,5WHY准备工作,2,5WHY步骤,3,5WHY演示,4,5WHY留意点,5,准确的认识问题,是问题解决的前提. 我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题. -阿可夫,表面问题,潜在原因,问题的冰山性,现象(可感觉,可衡量),一次因(近因),N次因(根因),问题表象,直接原因,(中间原因),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,“5WHY”的准备步骤 理清问题、把握现状,了解情况 抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点(POC),原因,根源,问题发生在哪块?,“去看”问题,基本经由调查,5WHY 根本原因调查分析,原 因 调 查,为什么?1,5WHY漏斗,(大、模糊、复杂的问题),已定位的原因区,原因,为什么?2,原因,为什么?3,原因,为什么?4,为什么?5,对策,流程标准化/教训,评估对策成效,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,要素1-问题的整理细分,通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。,制品上粘着了异物。,问题,铁异物,铝异物,木屑异物,丝线,2mm左右切屑,卷状切屑,粉末,独立的问题,进行整理、细分,决定优先顺序后一个一个解决。,要素2-问题发生场所的追查,问题的发现场所问题的发生场所,切屑发现,2mm 切屑,2mm 切屑,2mm 切屑,洗净工序,2mm 切屑,镗孔工序,无 2mm 切屑,无 2mm 切屑,组装线,加工线,工序流,切屑发生,要素3-问题发生状况的掌握,常用的5W2H方法,WHAT,WHY,WHERE,WHEN,WHO,5W2H,HOW,HOW MUCH,要素3-问题发生状况的掌握,问题,突发,以前就存在,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,要素4-关注不同点,4M的变化 MACHINE:设备,器具,工具,夹具,办公机器等 MATERIAL:原材料,部品,制品,文件,单据等 METHOD:作业方法(顺序,方法),信息沟通方法,管理方法,培训方法等 MAN:职责, 判断,技能, 经验,身体状况等 分布特点,要素5-相关事物,系统的构造和功能,要对相关事物,系统的构造和功能进行了解.,“5WHY”步骤,5WHY步骤,4个步骤: 1.说明问题并描述相关信息。 2.问“为什么”直到找出根本原因。 3.制定对策并执行。 4.执行后,验证有效性; 如有效进行定置/标准化/经验总结。,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么,即使是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样 千万别忘记第一步,一些要点,确认所描述的状态为事实,而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话,使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊暧昧,第2步-问为什么,问 题,1-为什么?,1-原因,2-为什么?,2-原因,3-为什么?,3-原因,4-为什么?,4-原因,5-为什么?,根 源,连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。,如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因 的话,继续问“为什么”,并找出答案。,找出每个原因的根源,若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,推导的同时进行验证,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(原因/后果 关系),直接原因,原因x,原因xx,原因xxx,根本原因,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,C,C,(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),(原因/后果 关系),“因此” 测试,FIVE IS NOT A LIMIT,原则:找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,5WHY演示,案例迟到,问题:“今天上班迟到了10分钟 ”,案例迟到,今天上班迟到了10分钟,为什么会比平时晚出门?,起床比平时晚了15分钟,为什么闹钟闹不醒你?,昨晚深夜2点才睡着,为什么睡的太熟呢?,出门比平时晚15分钟,为什么起床会晚?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到?,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢?,昨天下午喝了咖啡,案例迟到,对策:换个时间如何?换种饮料如何?,案例2-杰弗逊纪念馆,问题: “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”,案例2-杰弗逊纪念馆,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,案例2-杰弗逊纪念馆,对策:天未黑前拉上窗帘,案例3-漏油,问题:“A车间地板上有一滩油 ”,案例3-漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油?,衬垫非预期磨损,为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求?,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢?,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期磨损 ?,采购的时候只考虑报价,为什么地上会有油?,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,案例3-漏油,对策:调整绩效考核指标。,质量合格率,成本降低率,案例4-研磨裂纹,研 磨 裂 纹,砂轮的磨削 速度低下,油压 低下,油压箱的 油量太少,油箱漏油,油量的监 视标准无,没有及 时发现,段取工虽然 发现了,但没 有引起注意, 进行对应,速度低下会 引起烧伤的 概念无,没有受过 相关培训,无点检要求,加工条件的 管理不充分,R/W回转 速度低下,为提高圆度 降低回转速度,R/W抖动厉害, 无法工件很好的 固定工件,R/W轴承 磨损,出现 间隙,导致 晃动,定期交换 标准无,没有修理 (现场没有反映),异常 认识 不足,段取工虽然 发现了,但没 有引起注意, 进行对应,速度低下会 引起烧伤的 概念无,没有受过 相关培训,目视判断是否合适,回转计无,案例4-研磨裂纹,研 磨 裂 纹,段取工没有发现 发生研磨烧伤的 调整品.,目视 判断,“由品管/技术1次/3月 进行酸洗检查,确认是否 有烧伤”的规定不完备.,作业者没有 发现研磨烧伤.,监督者认为通过 对工件颜色进行 确认就可以判断.,部门长根据过去的 经验在QC工序表中 将其定为目视检查.,仅目视判断, 无法察觉,研磨烧伤相 关判断基准 不明确,不良问题从发生、流出二方面进行展开 防止再次发生的双保险。,“5WHY”留意点,注意-避免不自然的推论,千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么,推论要理性、客观,千万要避免借口类答案,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY?,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是2B的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,避免对原因的追求牵涉到了人的心理,牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策. 为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等. 担当者很忙 作业者心情烦躁 检查人员在检查的时候想着其他的事情,围绕问题本身,避免责任推卸,问题发生了,为什么?,部品了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么?,为什么?,部门没有预算,社长小气!,为什么?,为什么?,注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度 升高了(水份饱和度),两个为什么间必须紧密相关,不要跳步,现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机,现在找不到了”的事件描述其现象,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实,而非推论,对分析的结果进行确认,澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园,为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家,然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场,同时也筑了一个2米高的篱笆,以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上,动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。 所有的管理员经过仔细研究以后,认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身高是1.5米,而篱笆只有2米高,袋鼠用力一跳就可以跳出篱笆。于是他们决定把篱笆从2米围到了2.5米高。但是,围起来的第二天,袋鼠又统统都跑出去了。 接着,管理人员打电话询问澳洲的动物学家:袋鼠最高到底能跳多高?澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实:袋鼠最高只能跳到2.5米。所以篱笆应该没有问题,可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将篱笆拍照,迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现,果然是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力,篱笆不是铁栏杆的,而是网做成的,袋鼠就是通过网格爬出去了。,袋鼠的故事,篱笆还会 加到多高?,因此,管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去,袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后,第二天,又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了,百思不得其解,只好将所有的篱笆再加高,并且再加第二道、第三道篱笆,这样的抗争持续了很久。但是,一个月之后,管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。 现在篱笆的高度已经有10米多高了,甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高,或者像鸟笼一样关起来。 这时,隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠:“你猜接着他们要把篱笆加到多高?”袋鼠笑着回答说:“这很难说,如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话。,对分析的结果进行确认,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场 。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解 现实情况。,分析要充分,分析不充分的话,之后根据所找出原因做出的处置,通常只能是对应(异常处置),而非
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