治疗CHF药物讲课.ppt

概述,一、CHF：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。 二、CHF的基本病理生理变化及补偿机制 1.心功能的障碍：收缩力（主），心输出；心率，心脏前负荷，心腔容积，心肌耗氧量。 总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。 2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。,3.神经内分泌： 1）交感神经系统活性： 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活： 3）其他：AVP、ET、TNF；ANP、NO等。 4.心肌受体及其信号转导： 1受体数目下调，兴奋性G蛋白数目减少、活性 ，而G蛋白偶联受体激酶活性 ， 1受体与兴奋性G蛋白脱偶联。,三、CHF的治疗药物,1. RAAS抑制药 ACEI、AT1拮抗剂及醛固酮拮抗剂。 2. 受体阻断剂 3. 减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂 4. 增强心肌收缩力：强心苷、 1受体激动剂、PDE抑制剂。,常用药物,一、强心苷类（Cardiac glycosides） 洋地黄（Digitalis）源 毛花苷C（lanatoside C，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin） 毒毛花苷K（strophanthin K） 【体内过程】 与药物的脂溶性或极性有关（表1 ）,表1.强心苷的体内过程特点比较,【药理作用】,1.对心脏的作用 （1）正性肌力作用： 使收缩力，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长 不增加甚至降低氧气的消耗 增加CHF者心排量 不增加正常人心排量 （2）对心衰者负性频率和负性传导： （3）对耗氧量 对心输出量未增加者可增加耗氧量 （4）对心肌电生理影响： 治疗量：迷走张力，促K+外流，抑制Ca2+内流 窦房结最大舒张电位，自律性 心房静息电位，传导，ERP 房室结Ca2+内流减慢，传导性,过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性，ERP缩短； （5）心电图 ECG的ST段低平甚至倒置，呈鱼钩状判断是否应用强心苷的依据 P-R间期延长A-V传导减慢 Q-T间期缩短浦肯野纤维和心室肌REP 及APD缩短 P-P间期延长窦性频率减慢,2.对神经和内分泌系统 治疗量 抑制交感N活性 直接 增加迷走N活性 综合结果 改善神经内分泌 抑制RAAS系统、促进ANP分泌和R敏感性 中毒量 增强交感N活性，引起快速型心率失常； 作用于CTZ引起呕吐。 3.对肾脏：间接与直接利尿。 4.对血管：直接收缩血管平滑肌,【临床应用】,1.CHF治疗: 伴房颤或心室率快的CHF最好； 对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除外）、高心、先心等效好； 肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效差，易中毒。 机械阻塞者无效 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎 扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选-blocker、ACEI 2.心房纤颤：首选。 3.心房扑动： 3.阵发性室上性心动过速：多用西地兰。,【不良反应及防治】,1.心脏反应： 快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤 A-V阻滞 窦性心动过缓 60次停药 防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。 快速性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？ 2.胃肠反应： 注意与心衰时胃肠不适相区别 3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。色视为中毒的征兆，停药。,二、 RAAS抑制药,（一）血管紧张素I转化酶抑制剂 （Angiotensin-converting enzyme inhibitors） 卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。 作用特点： 1.抑制ACE活性 Ang、醛固酮减少，缓激肽增多 2.改善血流动力学 心、冠脉、肾 3.抑制心肌与血管重构 4.抑制交感神经活性 5.保护血管内皮细胞 应用： 所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷 预防和治疗急性心肌梗死,（二）血管紧张素受体拮抗剂 （Angiotensin receptor blockers） 氯沙坦（losartan），缬沙坦（valsartan）， 厄贝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（candesartan），Eprosartan 特点： 1.无缓激肽作用 2.抑制AT1R作用，保留或增强AT2R作用 （三）抗醛固酮药 螺内酯、依普利酮,三、利尿药（Diuretics）,目的： 降低心脏负荷，消除水肿。 应用注意： 1.大量利尿可加重心衰 2.电解质紊乱 注意补钾 故小剂量，合用小量地高辛、ACEI及受体阻断剂 袢利尿药和噻嗪类均可选用，或加用保钾排钠药,四、受体阻断剂,美托洛尔（metoprolol）， 卡维地洛（carvedilol）。 机制： 1. 阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重构，恢复受体与兴奋性G蛋白偶联信号转导能力，减轻RAAS对心血管的作用。 2. 抗心率失常和心肌缺血作用 3. 对心脏功能 早期：恶化；长期：改善 应用于扩张性心肌病及缺血性CHF。 应用注意： II-III级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（2-3M） 、随访检测,五、血管扩张剂（Vasodilators）,硝酸酯类（Nitrates），硝普钠（Sodium nitroprusside），哌唑嗪（Prazosin），肼屈嗪（Hydralazine）， 。钙通道阻滞剂：不成熟,扩管类为主。 机制： 1.扩张静脉，回心血量，前负荷，肺楔压和左室舒张末压，缓解肺淤血症状； 2.扩张动脉，外周阻力，后负荷，心排量 ，动脉供血 ，缓解组织缺血症状。,六、非苷类正性肌力药,磷酸二酯酶酶抑制剂（Inhibitors of phosphodiesterases，PDEI） 米力农（milrinone），维司力农（vesnarinone） 为PDE同工酶抑制剂，非常规应用。 机制：抑制PDE，使细胞内cAMP。 心脏， cAMP，Ca2+进入细胞，心肌收缩力； 血管，减少Ca2+释放，血管扩张。 作用：正性肌力，血管舒张 1受体激动剂 多巴胺，多巴酚丁胺（dobutamine），普瑞特罗（prenalterol），吡布特罗（pirbuterol）等， 非常规应用。,本章小结 1.掌握强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应以及强心苷中毒的防治。 2.了解非强心苷类正性肌力作用药、血管扩张药和ACEI治疗CHF的药理依据和意义。,【作用原理】 抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：Na+-Ca+双向交换启动，和“以钙释钙”机制。 提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒性。,苷,血管紧张素原 肾素(+) 血管紧张素I