幽门螺杆菌感染.pptx

幽门螺旋杆菌进展,黄志恒,消化科系列专题讲座,鞭毛,菌体,S型 G- 尿素酶阳性 鞭毛,吸附作用 尿素酶作用 蛋白酶 磷脂酶 其它酶 细胞毒素（ VacA基因和CagA基因-空泡细胞毒素，细胞毒素相关蛋白）,HP感染率,发达国家 成人 40% 儿童 6yr rare 6 12yr 6%-11% 发展中国家 成人 60%-90% 儿童 - 5岁 50%,传播方式,Hp主要通过粪一口途径传播，其感染主要在儿童期获得，我国5岁以下儿童感染率达50以上，并以每年3 10的速度递增,HP感染消化系统表现,HP感染可以无症状 部分儿童虽有感染但并不知道 一旦出现症状，表现为消化性溃疡或胃炎的症状 腹痛 恶心、呕吐 反酸、嗳气 呕血、便血,HP(+) vs HP(-) p 0.05,溃疡的时相分期,侵入性 快速尿素酶试验 胃黏膜组织切片染色 胃黏膜细菌培养 聚合酶链反应试验,非侵入性 尿素呼气试验 粪便Hp抗原 血清Hp抗体 蛋白芯片技术,快速尿素酶试验,操作简便，费用低，省时（仅1min） 是侵入性检测方法的首选 受Hp密度及分布情况、环境温度、试剂质量、胃炎严重程度等影响,病理组织学检查,直接观察胃黏膜表面定植的Hp 根据Hp形态学特征进行检测和分折 Hp现症感染的诊断金标准：胃镜+胃黏膜活检 检出率易受取材部位/大小/细菌数量/部分消化道疾病的影响,细菌培养,特异度100% 诊断Hp感染的金标准 可用于细菌分型、药敏试验及致病基因等研究 培养要求高、周期较长，费用高,聚合酶链反应试验,快速、高敏感性和特异性 标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌而干扰Hp检测 分子生物学及流行病学研究，尤其是菌株的DNA分型、及耐药基因突变的检测，不适合临床诊断,13C-尿素呼气试验,粪便抗原检测 （stool antigen test, SAT）,SAT法对103名伊朗儿童进行Hp感染检测，与金标准（胃粘膜标本培养）对比：,1、SAT法敏感度85（35/41），特异度93（58/62） 2、结论：相比其他技术，SAT取材便捷、成本低、用时短、依从性好 适用于婴幼儿、儿童Hp感染的检测及根治疗效评价,Hp status by cultures of gastric biopsy specimens and HpSA,血清学检测Hp抗体,时效性：感染数周后才出现，根治后68个月内可持续阳性 （+）不能完全肯定有活动性感染；（-）不能排除初期感染 不宜作为现症感染或根除疗效评估标准，用于易感人群的筛查及流行病学调查 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in childrenJ. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011,53(2):230-243.,口腔中Hp的检测,细菌培养,细菌培养准确性最高 口腔Hp量少、口腔中Hp呈球状体、Hp培养条件复杂目前只有很少一部分研究有培养成功的报道,Culturing Helicobacter pylori from clinical specimens: review of microbiolobic methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 36(5): 616-22.,聚合酶链反应试验,引物EHC-L/EHC-U(用于检测ureaseA基因)具有较高的特异性。 无法区分活的生物和死亡的生物，不能用于治疗后的随访,明确诊断标准,符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染 （1）胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性 （2）13 C-或14 C阳性 （3）SAT（经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清Hp抗体检测( 经临床验证、准确性高的试剂) 阳性提示 曾经感染，从未治疗者可视为现症感染,2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,明确诊断标准,符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染 （1）细菌培养阳性 （2）组织病理学检查和尿素酶试验均阳性 （3）若组织病理学检查和尿素酶试验结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验或粪便抗原检测 （4）消化性溃疡出血时，病理组织学或快速尿素酶试验中任一项阳性,J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011, 53(2): 230-43.,-彭克荣、陈洁，等.2013 update,Hp根除后疗效判断,2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,符合下述三项之一者可判断为Hp根除 （应在根除治疗结束至少4 周后进行，首选UBT）： （1）13 C-或14 C-UBT 阴性； （2）SAT阴性； （3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT 均阴性。,UBT：尿素呼气试验 SAT：粪便抗原检测 RUT：快速尿素酶试验,Hp的根除治疗大多采用质子泵抑制剂或铋剂与两种抗生素联合治疗 克拉霉素（Cla） 阿莫西林（Amox） 甲硝唑（Met） 呋喃唑酮（Fur） 替硝唑（Imi）,HP的治疗方案,PPI+Amo+Cla ,1wks 83.3% PPI+Amo+Cla ,2wks 100.0% PPI+Amo+Met, 2 wks 97.0% CBS 4-6 wks +R 4- 8wks +AMO 4 wks 86.6% CBS 4-6 wks +（Amo+met） 2wks 83.3% CBS 4-6 wks +（Met+Cla） 2wks 93.2% CBS 4-6 wks +（Fur+Cla） 2wks 91.8%,几种不同方案及根除率,儿童HP感染诊治指南,ESPGHAN（2000） 儿童HP感染专家共识 NASPGHAN （2000） 儿童HP感染诊断治疗推荐意见 加拿大HP研究会（2004） 儿童HP感染诊治共识性意见 ESPGHAN和NASPGHAN 儿童HP感染循证指南 中华医学会儿科分会（1997,2000，2012） 小儿慢性胃炎消化性溃疡胃镜诊断标准 小儿慢性胃炎消化性溃疡诊断治疗方案 儿童功能性消化不良诊断治疗共识,HP感染诊治指南,哪些儿童需要进行HP检测？（who） HP感染诊断方法是什么？（what） 哪些儿童需要实施HP根治？（who） 采用什么治疗方案？（what）,哪些儿童需要实施HP根治？（who）,-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491,哪些儿童需要实施HP根治？（who）,HP阳性的消化性溃疡推荐实施HP根治 通过活检组织方法检查HP阳性者，即使无消化性溃疡也可进行抗HP治疗 test and treat 策略不适应于儿童 一级亲属具有胃癌的HP阳性儿童可进行抗HP治疗,-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, JPGN 2011,PPI+阿莫西林+咪唑类 PPI+阿莫西林+克拉霉素 铋剂+阿莫西林+咪唑类 序贯 在克拉霉素耐药率20%的地区在使用含有克拉霉素的三联治疗方案前应对克拉霉素行药敏试验 治疗时间：7-14天，需考虑价格、依从性和药物不良反应,治疗失败后有3种选择 1. 胃食管镜，培养+药敏，包括之前未使用过的抗生素 2. 再次治疗前无法行克拉霉素药敏试验，FISh检测福尔马林浸泡的胃黏膜标本 3. 改良治疗方案：使用不同的抗生素、加用铋剂、加大药物剂量、延长治疗时间,一线治疗,治疗药物,抗生素：阿莫西林 50mg/(kgd)，(最大剂量1g，bid) 克拉霉素 15-20mg/(kgd)，(最大剂量0.5, bid) 甲硝唑 20mg/(kgd)，(最大剂量0.5g, bid) 呋喃唑酮 3-5mg/(kg.d)，分2-3次 铋剂：胶体次枸橼酸铋剂(6岁)，6-8mg/(kgd)，分2次 （餐前口服）0.3g(含铋110mg) 抗酸分泌药： 质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑0.6-1.0mg/(kgd)，分2次（餐前口服）。,二线治疗方案： 含有铋剂的四联治疗或PPI+阿莫西林+左氧氟沙星（10天）的三联疗法 三线治疗方案： 两次治疗失败后，再次治疗需结合药敏试验 可考虑使用利福布丁,采用什么方案？（what）,-中华医学会儿科分会消化学组.中华儿科杂志2000.38:201-202,三联治疗 “PPI+Amox+Cla” 1-2 w-ks “PPI+Amox+Met” 1-2 wks 铋剂三联治疗 CBS 4-6 wks +Ranitidine(雷尼替丁) 4- 8wks +antibiotic( Amoxillin 4 wks,or met 2wks Cla 2wks ,Fur 2 wks) CBS 4-6 wks + 2 antibiotics 2wks,采用什么方案？（what）,一线治疗方案： Amox+Cla+Ome; Met+Cla+Ome; Amox+Met+Ome 二线治疗方案： BSC+Met(amox or Cla or Tetr)+Ome; R-BSC+Cla+Met,-NSPGHAN medical statement.JPGN 2000,31:490-491,采用什么方案？（what）,一线治疗方案： PPI+Amox+Cla(Imi) BSC+Amox+Imi 序贯治疗 Cla耐药率超过20%的地区常规进行HP药敏试验 疗程7-14天 停药4-8周后非侵入方法进行疗效评估 治疗失败采用以下三个方法： EGD，取粘膜检测HP药敏 对保存的石蜡固定胃粘膜标本以FISH检测Cla敏感性 经验性更换抗生素，加上BSC或增加剂量和疗程,-Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, JPGN 2011,三种非铋剂四联疗法（成人）,14 天伴同疗法 Concomitant therapy: (PPI-amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/tinidazole 500 mg, all b.i.d.) 14 天序贯疗法 Sequential therapy: (PPI amoxicillin 1 g for 5 or 7 days followed by a PPI clarithromycin 500 mg metronidazole/tinidazole 500 mg for 5 or 7 days, all b.i.d.). 14 天混合疗法 Hybrid therapy (sequential-concomitant hybrid therapy): (PPI, amoxicillin 1 g for 14 days with amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/ tinidazole 500 mg being given for the final 7 day, all b.i.d.).,标准三联,序贯治疗,伴同疗法,PPI+阿莫西林+甲硝唑+胶体铋,前5天 后5天,PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑,PPI + 克拉霉素 + 阿