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文档简介

内容:,一、概念和意义 二、适应症和禁忌症 三、气管插管方法学分类 四、有关的解剖学知识 五、经口明视下的插管方法与步骤 六、拔管指征及方法,一、概念和意义,概念:气管插管是通过口(经口气管插管)或鼻(经鼻气管插管)经咽、喉,将特制的导管插入气管内的技术。 作用:它是建立人工气道的可靠途径,其作用有: 1、任何体位都可以保持呼吸道通畅 2、防止呕吐、返流物所致误吸窒息的危险 3、便于清除气管、支气管内的分泌物、脓、血 4、便于气管内给药,2019/6/11,2,2019/6/11,3,气管插管的临床意义,1.全身麻醉 2.重症救治:便于吸痰和血液,预防梗阻,确保呼吸道通畅 3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治疗 4.心跳呼吸骤停的高级生命支持,2019/6/11,4,二、适应症和禁忌症,2019/6/11,5,适应症,1、各种全麻手术; 2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻,如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等; 3、呼吸功能不全,需接人工呼吸机; 4、心跳呼吸停止,需高级生命支持。 (1)因严重低氧血症和(或)高CO2血症,或其他原因需要较长期机械通气,而又不考虑进行气管切开的患者。 (2)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血,随时有误吸危险者。 (3)下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 (4)上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 (5)因诊断和治疗需要,在短时间内要反复插入支气管镜者,为了减少患者的痛苦和操作方便,也可以事先行气管插管。 (6)患者自主呼吸突然停止,紧急建立人工气道行机械通气者。 (7)外科手术和麻醉,如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术,部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,2019/6/11,6,禁忌症,1、喉头水肿; 2、急性喉炎; 3、升主动脉瘤; 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤; 5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤,不宜行经鼻气管插管。 *在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,2019/6/11,7,三、气管插管方法学分类,(一)经口或经鼻插管法: 经口插管方法简单快速,而经鼻的耐受性较好。 (二)明视或盲探插管法: 弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导,2019/6/11,8,四、有关的解剖学知识,口腔冠状面图,2019/6/11,9,矢状面图,2019/6/11,10,2019/6/11,11,喉头结构,2019/6/11,12,解剖模型图,2019/6/11,13,喉 头,喉头位于颈4 5椎体前面,为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用,也是发音的主要器官;由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分:,2019/6/11,14,2019/6/11,15,会 厌,(1)会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖,覆盖气管入口,平时处于半开合状态以便随时呼吸,但正好遮挡住其下方声门裂的视线,直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,2019/6/11,16,声 门 裂,(2)声门裂 左右声带之间的裂隙,为气管开口的标志;借助喉镜抬起会厌后,即可在明视下显露,声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成,后1/3由杓状软骨声带突构成。,2019/6/11,17,环 甲 膜,(3)环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带,结构十分薄弱。其重要解剖意义在于,如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息,来不及气管插管或无法气管插管时,可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术,马上缓解呼吸困难,取得立竿见影的神奇效果。,2019/6/11,18,气 管,相当于颈7胸5椎体前面,全长约为1014cm,上连环状软骨、下止隆突;前壁由1620个气管软骨环组成,后壁为肌肉层,迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激),支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,气管和支气管,2019/6/11,19,气 道 长 度,2019/6/11,20,2019/6/11,21,左右支气管,右支气管总长2cm,与气管构成2025角,内径较粗,易误入 左支气管总长5cm,与气管构成4050角,异物相对不易进入,2019/6/11,22,表1. 气管各部位的长度和内径(cm),2019/6/11,23,上呼吸道三轴线,口轴线 去枕平卧,头低位 (直角) 咽轴线 头部抬高(抵消) (锐角) 喉轴线 头部后仰(必须) 三轴线平行得越好,则插管越顺利。,三轴线,上呼吸道三轴线 正常情况下,口轴线、咽轴线、喉轴线相交互成角,为了达到暴露声门的目的,必须想办法使这三条线重叠。,2019/6/11,25,气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 (第一标志) (第二标志),2019/6/11,26,表2. 成人气管插管的实用数据(mm),2019/6/11,27,五、经口明视下的插管 方法与步骤,2019/6/11,28,(一)插管前物品准备,1、弯型喉镜(必须随时保证亮灯) 2、气管导管(检查套囊是否完好) 3、导引钢丝(管芯距导管开口1cm) 4、10ml注射器(用于套囊充气) 5、吸引装置及吸痰管(随时可启动),2019/6/11,29,物品准备,6、牙垫与胶布(用于外固定导管) 7、消毒的液体石蜡(润滑导管壁) 8、带活瓣的复苏球囊、面罩 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾(注意无菌观念) 10、操作人员戴帽子口罩(首先戴好) 11、插管钳和喷雾器(必要时) 12、纤支镜(必要时),2019/6/11,30,(二)摆放体位与开放气道,1、摆好体位: 病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位; 而术者站立于病人的头顶部,两脚一前一后蹲弓步,身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。,2019/6/11,31,2、开放气道: 术者用双手托病人双下颌(大拇指放置于两侧鼻翼附近),打开口腔检查并清除口腔内异物;插管全程应始终保持病人头后仰,显露喉结。 3、必要时(指病人有心跳时),采用面罩给纯氧1分钟,以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,2019/6/11,32,(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,4、保护口唇: 随手将右手拇指伸入病人口腔,同时用食、中指提起下颌,更好地开放气道;然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇,保护好口唇牙齿。,2019/6/11,33,置入喉镜,5、喉镜置入口腔: 术者左手持弯形喉镜 (握持手势须正确),沿右侧口角垂直进入口腔;然后将舌体推向左侧,喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中,否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后,术者右手不需再保护口唇,应及时将右手移至病人前额,用虎口往下压额头。,2019/6/11,34,置入喉镜,6、以解剖标志为引导深入喉镜: 喉镜在口腔居中见到悬雍垂(第一标志)后,继续慢慢推进喉镜;待喉镜尖端过悬雍垂后,喉镜暂不深入,在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后,即可见会厌 (第二标志),喉镜始终在会厌的上方继续深入,直至喉镜尖端抵达会厌根部。,2019/6/11,35,暴露声门,7、上提喉镜暴露声门裂: 待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜 (沿45角的合力),此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起,暴露其下方的声门,立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,2019/6/11,36,暴露声门,上提喉镜的三个前提条件: 只有同时满足下列三个条件,才能做“上提喉镜”的动作 (1)喉镜必须居中; (2)喉镜必须在会厌的上方; (3)喉镜尖端必须抵达会厌根部。,2019/6/11,37,(四)直视下插管,8、直视下插入气管导管: 右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处),斜口端朝左对准声门裂,沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管;轻柔旋转导管,使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,2019/6/11,38,插入导管,9、拨出管芯后再前进到位: 待导管通过声门裂1cm后,拨出管芯再前进,不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为:成人再送入5cm(小孩23cm),即声门裂下6cm;此时套囊已完全通过声门裂,而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(经X光胸片证实)。 10、调整好插管深度后,先放入牙垫再退出喉镜,顺序不能颠倒。,2019/6/11,39,(五)确定导管是否在气管内?,11、尽管是在明视下插入导管,为确保万无一失,仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内: (1)出气法按压病人双侧胸部,听和看导管开口是否有温热气流呼出; (2)进气法挤压复苏球囊,观察两侧胸廓是否均匀抬起,同时听诊双肺呼吸音均匀一致,而上腹部无气过水声。 (3)呼气末CO2监测,2019/6/11,40,(六)确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定,顺序为先内再外而固定: (1)内固定往套囊内充气510ml左右,具体充气量可观察小气囊的张力; (2)外固定然后用两条胶布十字交叉,将导管固定于病人面颊部;第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后,再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。,2019/6/11,41,(七)保持呼吸道畅通,13、气管插管成功后,应随时吸痰、湿化和护理,始终保持人工气道畅通;吸痰和湿化的方法要正确,注意无菌操作。,连接呼吸机,14、最后连接好人工正压通气装置,主张先用复苏球囊手动捏皮球,而不要急于接人工呼吸机;待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸,并调节好呼吸机参数试运行无误以后,再过渡到人工呼吸机进行机械通气,2019/6/11,42,2019/6/11,44,六、拔管指征及方法,2019/6/11,45,拔管指征,1、自主呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在;双肺呼吸音正常,脱离吸氧后无缺氧现象。 2、呼吸频率,成人1420次/分,通气量恢复到正常水平;动脉血气分析保持正常。 3、呼唤病人有反应,如睁眼、抬眉、张口、举手等。,2019/6/11,46,拔管方法,1、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后,再吸净气管导管内及气管内分泌物,在气管内操作每次不超过15秒; 2、解开固定胶带,保持牙垫原位不动,抽出套囊内气体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端,然后保持负压边吸边拨,一同拨出; 3、拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后方可离开。 *拔管前要准备好呼吸囊和插管设备,常见并发症,损伤:常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿,并以此为杠杆,从而导致牙齿缺损。 气管导管误入食道:不仅导致无通气和氧合,而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,常见并发症,导管位置不正确引起通气不良:插管过深导致单侧通气,常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm,定期胸部摄片以证实导管位置。 一过性心律不齐:做好局部麻醉,动作轻柔可减轻反应。,心血管反应,原因:1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积 。2、咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感-肾上腺系统兴奋。 临床表现:心率增快,血压升高,心肌缺血致心梗、心律失常,甚至心跳骤停。,2019/6/11,49,心血管反应,预防 措施:1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉:可在咽喉部、气管内 喷入1%丁卡因或2%的利多卡因雾剂。3、适当镇静镇痛:咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4、肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂的应用:兰洛地尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响,临床剂量可明显降低插管的心血管反应,特别是心率变化。5、钙离子拮抗剂:尼卡地平(降压)+艾司洛尔(抗心动过速),注意事项,1.插管用物均应经过消毒才可以使用; 2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用,特别注意喉镜是否明亮,导管气囊是否漏气; 3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心跳呼吸骤停; 4.插管后吸痰时,注意无菌操作,每次吸痰时间不得超过15秒,必要时予吸氧后再次吸引;,注意事项,5.留管时间不宜过长,一般不超过72小时,以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2-3小时放气1次,每次5-10分钟; 6.使用喉镜注意勿损伤门齿,导管套囊充气不宜过多(3-5ml为宜),以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小; 7.插管后氧气不可直接吹向气管导管,吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物粘稠结痂,影响呼吸道通畅;,注意事项,8.每次插管操作时间不应超过30秒,45秒是极限。如果30秒内插管未成功,应立即给予100%纯氧,并采用其他通气方式,随后再试; 9.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物,以纯氧过度通气10分钟,事先放掉气囊中气体; 10.拔管时在呼气相将导管拔除,保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,(1)动作轻柔,以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管,避免导管与声门相顶,以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。 (2)防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿,将其去除或摘掉,以

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