综合医院焦虑抑郁的诊断治疗资料.ppt

综合医院焦虑抑郁的 诊断和治疗,高波廷 华中科技大学同济医学院同济医院 ,艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27 Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109 Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,各抗抑郁药对CYP450酶的影响,常见药物的代谢酶,躯体疾病伴发抑郁的比例,脑血管病 20-40 % 肾病透析 18-53 % 帕金森病 40 % 糖尿病 33 % 冠心病 40 % 甲状腺功能减退 12-45 % 心肌梗塞 45 % 柯兴氏综合症 19-36 % 高血压 20% 胃肠功能障碍 50 % 肿瘤住院病人 42 % 外科手术后 22-32 % 老年住院病人 36% 类风湿性关节炎 42 %,神经系统疾病抑郁障碍的发生率,脑卒中 15%60% 右半球、额叶 癫痫 15%40 自杀危险是普通人群35 倍 脑肿瘤 52%78% 额叶、颞叶 脑外伤 18%66% 帕金森病 20%60% 多发性硬化 6%63% 自杀危险是普通人群的14倍,神经内科门诊疾病构成,所有门诊病人=100%,脑卒中恢复期病人 (15-20%),功能性疾患/ 情绪问题为主诉病人 (50%),其它疾病病人 (20-30%),神经内科门诊病例构成（N=306）,上海精神医学2009年第21卷第三期，胡满基，李春波等,头晕头痛失眠43,抑郁的生物学机制,三种单胺类神经递质 5-羟色胺（5-HT ） 去甲肾上腺素（NE） 多巴胺（DA）,5-羟色胺,去甲肾上腺素,多巴胺,神经生物学假设/发现-1（形态学） 抑郁症可能存在神经解剖的易感性,神经生物学假设/发现-2（形态学） 海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.,海马总体积( mm3),未治疗的抑郁,R2=0.28 P=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R2=0.28 P=0.0006*,神经生物学假设/发现-3（形态学） 抑郁症与细胞凋亡,BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,神经生物学假设/发现-4（形态学） 治疗能预防或逆转损伤吗？,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. 2. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.,应激2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元萎缩/死亡,BDNF,增加存活和生长,5-HT and NE，DA,糖皮质激素,?,药物治疗, ECT, 心理治疗2,树突分支1,神经生物学假设/发现-5（形态学） 抑郁/焦虑和 HPA调控紊乱: 脑-体的关系,下丘脑,杏仁核,蓝斑,ACTH,细胞因子,可的松,骨,脂肪组织,肾上腺,交感神经活动增强,前额叶皮层,躯体感觉/ 情绪,心血管,代谢,免疫与神经元再激活,认知,肾上腺素, NE,骨质疏松症,OConnor, et al. QJM 2000;93:323-33 Miller, OCallaghan. Metabolism 2002:51:5-10,脑卒中部位与抑郁症,额叶及皮质下神经核富含单胺能神经递质（5羟色胺和去甲肾上腺） 脑干内 5-羟色胺和去甲肾上腺能神经元发出轴突通过前脑内侧束投射至额叶并延伸到过皮质广泛区域。 前额叶及皮质下损害较后部更易导致抑郁,Stahl, S.M. J Clin Psychiatry 63:1, January 2002,神经递质与抑郁及动力低下,去甲肾上腺素,5-羟色胺,多巴胺,精力兴趣,冲动,驱动力,动机,性功能 胃口 攻击行为,焦虑,心境 情感 认知功能,NE,5-HT与DA的生理/行为学功能,躯体疾病合并焦虑的临床表现,焦虑不安，担心最坏的事情将要发生 性急心烦易激动、易激惹 心慌胸闷 睡眠障碍,HAMILTON焦虑量表（14项）,7分，无焦虑 7-13分，轻度焦虑 14-23分，中度焦虑 24分以上，重度焦虑,多以躯体症状尤其是神经系统症状为主诉 头痛、头晕、失眠、肢体疼痛 等多见 抑郁症的核心症状易被忽视 心境低落、兴趣和乐趣下降 不能通过休息而缓解的疲乏和动力缺乏,躯体疾病合并抑郁的临床表现,躯体疾病诊断明确 抑郁和躯体疾病存在病程上的联系 前驱期、极期、恢复期等 抑郁和躯体疾病互相影响 抗抑郁治疗能促进躯体疾病的恢复,躯体疾病合并抑郁的临床特点,脑卒中后抑郁 （Post-Stroke Depression，PSD）,轻度抑郁： 表现为睡眠障碍注意力不集中反应迟钝、兴趣下降多疑易怒等。神经系统症状体征改善不佳。病人常要求出院。 重度抑郁： 除上述症状外，还有紧张焦虑恐惧哭泣绝望、自责幻觉妄想厌世自杀企图等。,脑卒中后抑郁的患病率,脑卒中患者抑郁的患病率为25% 6 个月的随访发现，该比例可升至34% 脑卒中后病人的抑郁高危期长达2年 未治疗的抑郁障碍可持续至少6个月 老年抑郁症患者卒中风险增加22%,抑郁是卒中患者最常见的合并症,1. Robinson RG et al. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: Diagnosis and outcome at one and outcome at one and two years. Stroke 1987;18:837-843,抑郁发生率1,病程不同阶段 发生率不同,脑卒中后10年生存率和抑郁的关系,不伴抑郁,伴有抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍,脑卒中后抑郁诊断标准（DSMIV,ICD-10）,卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损 有抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现 抑郁症状并非短暂,通常持续2周以上 抑郁影响患者的社会功能及神经功能恢复 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静药物、或抗焦虑药物戒断反应,抑郁症是PD常见的伴发病,有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关，并认为抑郁是PD的症状之一（非运动系症状），是PD患者神经生理障碍的一种突出表现 在PD早期有一个抑郁发生高峰期（反应性抑郁），随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰 PD患者伴发抑郁的比例高，发生率约为20%-45%,PD伴发抑郁的临床特点,精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、语言减少、自主神经症状突出 失眠、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心是重要鉴别要点 PD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现“开关”现象，有抑郁情绪，使得诊断困难。,PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关,PD伴发抑郁的临床特点,1, 安坦,金刚烷胺,美多巴均无效，新型抗PD药物亦无效 2, 全身无力,不愿说话,不愿活动 3, 一般都是家属代诉病史 4, 表情呆滞/凝重,心情不悦, PD症状并未加重,MS及癫痫伴发抑郁的临床特点,精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现 抑郁多见于复发和用激素，干扰素治疗期间,MS抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关,抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。 颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。,抑郁与癫痫的关系是双向的，病因复杂,First pan-European patient survey, conducted in 6 European countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.,躯体疾病合并抑郁的常见症状,抑郁症的诊断,下列7项中存在5项才可诊断： 1 抑郁情绪 2 失去兴趣与快乐 3 失眠或睡眠过多 4 易激动 5 自尊心减低 6 精力不集中 7 反复有自杀念头,抑郁症评分诊断 （HAMD评分，21项） 0-7分 正常; 8-20分 可能有抑郁症; 20-35分 肯定有抑郁症; 35分 严重抑郁症 评分诊断要注意:精神分裂症样人格,问题,约翰-保罗二世, 天主教皇,乔治.W.布仕，美国总统,躯体化（形式）障碍,躯体化（形式）障碍是综合医院 神经内科门诊的常见病,躯体化障碍之症状,头痛、头晕、颈痛、背痛、失眠、四肢麻木无力 心慌、胸闷、胸痛、性急、心烦、易激动、脸红 上腹不适、便秘、肠激惹、多汗、夜尿次数多、 月经紊乱、性冷淡、阳萎早泄等,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,患病率(%),精神障碍,情绪障碍,0 to 1 (n=215),2 to 3 (n=225),4 to 5 (n=191),6 to 8 (n=230),9 (n=139),多个躯体症状预示可能患有抑郁症,*躯体症状包括:,头痛 头晕 疲乏 失眠 月经紊乱 消化道不适 四肢或关节痛 背痛 腹痛 胸痛 性功能障碍,头痛和抑郁症在临床上互为因果,抑郁症可能是头痛的病因 隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。 抑郁症还可以加重头痛。 头痛也可能是抑郁症的病因 抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。 头痛还可能是抑郁症的诱因。,头 晕,既往无脑卒中史，患者自觉持续性或反复发作头晕，经物理学检查有脑部少量小梗死灶，白质缺血或并存有颈椎基底动脉异常，TCD阳性，发生率为10%-20% 。,以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%。瞳孔，眼震，项强，脑CT,抗抑郁治疗前后躯体症状改善,治疗后： 症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸 。 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。,抑郁障碍治疗的共识,药物治疗是主流方法 治疗可使患者恢复到病前状态 充分疗效可能需1-2月后显现 充足疗程可预防症状复发 治疗愈早，效果愈好,躯体疾病伴发抑郁的处理,躯体疾病伴发抑郁疲乏、动力低下比心境低落多 疲乏与无动力是抑郁的核心症状 在治疗中应首选镇静作用轻的药物，如黛力新、SSRIs,综合医院焦虑抑郁的诊断问题,焦虑状态，抑郁状态 焦虑症，抑郁症 躯体化障碍,SSRI类抗抑郁药的作用机制,5-HT 再摄取,SSRI,5-HT转运体重新吸收位于突触间隙的5-HT； 发挥再摄取作用;,正常人：神经递质与受体处于平衡状态; 抑郁的发生与突触间隙的5-HT浓度降低有直接相关；,SSRI类抗抑郁药与5-HT转运蛋白结合； 对突出间隙的5-HT发挥再摄取抑制作用；,5-HT浓度升高,不同药物的功能相同； 但对5-HT的选择性及5-HT再摄取的抑制强度有区别；,Stahl SM. Essential Psychopharmacology of Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University press 2000 Sanchez 174:163176,SSRI类抗抑郁药的作用机制,5-HT 再摄取,SSRI,5-HT转运体重新吸收位于突触间隙的5-HT； 发挥再摄取作用;,正常人：神经递质与受体处于平衡状态; 抑郁的发生与突触间隙的5-HT浓度降低有直接相关；,SSRI类抗抑郁药与5-HT转运蛋白结合； 对突出间隙的5-HT发挥再摄取抑制作用；,5-HT浓度升高,不同药物的功能相同； 但对5-HT的选择性及5-HT再摄取的抑制强度有区别；,Stahl SM. Essential Psychopharmacology of Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University press 2000 Sanchez 174:163176,5-HT转运体,艾司西酞普兰是5-HT双作用机制的抗抑郁剂,5-HT转运蛋白上存在基本位点和异构位点；,常见的SSRI类药物只能与基本位点结合， 从而发挥5-HT再摄取抑制作用；,艾司西酞普兰不仅结合基本位点， 还可以与异构位点结合；,艾司西酞普兰的双作用机制使之与5-HT转运蛋白的结合得到加强； 因此，艾司西酞普兰可以更快速起效，发挥更强疗效；,Snchez C. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;99:91-95 Sanchez 174: 163176,艾司西酞普兰与其他抗抑郁剂的安全性 不良反应 相互作用 对认知功能的影响,艾司西酞普兰的安全性 与西酞普兰相当,Hakkarainen et al. Poster presented at 7th WCBP, Berlin, 2001,头晕,艾司西酞普兰不良反应发生率 低于其他常用抗抑郁剂,二代抗抑郁剂中，单药治疗中常见不良反应的报告比例,*代表副作用发生率低于5%； A 代表副作用发生率低于9%；B代表副作用发生比率为10-30%；C代表副作用发生率为30-49%；D代表副作用发生率大于50%,Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. Epub 2009 Aug 11.,与抗胆碱能相关的不良反应,抗胆碱能作用在抗抑郁剂的安全性中，不仅会引起视物模糊、出汗、排尿延迟等不良反应1，还会影响患者的认知功能2。,抗胆碱能 作用,视物模糊,出汗,排尿延迟,影响 认知功能,1.Lam RW. Et al., J Affect Disord. 2009 Oct;117 Suppl 1:S26-43. 2. Giorgio Racagni et al. International Clinical Psychopharmacology 2010, 25:117131.,持续使用抗胆碱能药物 明显增加认知功能障碍发生率,80%,认知功能障碍患者比率,持续使用 抗胆碱能药物,未使用 抗胆碱能药物,35%,P0.05 N=372,Ancelin ML et al. BMJ. 2006 Feb 25;332(7539):455-9.,持续使用抗胆碱能药物会增加认知功能障碍的发生风险。,抗抑郁药中的抗胆碱能作用,常用抗抑郁药中，TCA和帕罗西汀具有明显的抗胆碱能作用，而艾司西酞普兰对 胆碱能和去甲肾上腺素均无影响，从药理特性上保证了良好的安全性。,Giorgio Racagni et al. International Clinical Psychopharmacology 2010, 25:117131.,+：再摄取抑制；A-：拮抗； ：无影响,去甲替林和帕罗西汀治疗后对老年患者认知的持续影响,一项共纳入73例老年重型抑郁的随机双盲研究(Robert D et al. Journal of Psychiatric Research 2003)显示，应用去甲替林和帕罗西汀治疗老年抑郁患者时，在患者的心境障碍在抗抑郁治疗改善后，认知障碍在老年抑郁患者持续存在。,Robert D et al. Journal of Psychiatric Research. 2003:37:99108.,艾司西酞普兰无抗胆碱能作用， 并可改善抑郁患者认知功能,10.0,总评分,延迟记忆评分,11.3,P0.01,卒中后12个月RBANS评分改善,3.1,2.5,艾司西酞普兰组 (N=43),P0.01,无艾司西酞普兰组 (N=45),Ricardo E. Jorge et al. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):187-196.,RBANS评估了五方面的功能（即刻记忆，视空间/结构，语言，注意力，延迟记忆）,与接受安慰剂的卒中患者相比，接受ESCA治疗的卒中患者，表现为整体认知功能改善， 尤其在语言和视觉记忆功能方面改善显著。,艾司西酞普兰与抗抑郁药物的安全性 不良反应 相互作用 对认知功能的影响,躯体疾病伴抑郁治疗中 对药物相互作用的要求,NICE躯体疾病伴抑郁指南提示，在治疗中应注意抗抑郁药物与其他药物的相互作用。 并指出使用SSRI类药物时，应首选药物相互作用小的药物,Depression with a chronic physical health problem: NICE guideline 2009.,阿普唑仑，氯硝西泮，劳拉西泮，氯氮平，卡马西平通过CYP3A4代谢！奥氮平，维思通，抗心律失常药通过CYP2D6代谢！ 华法令通过CYP1A2,2C9代谢！,来士普对肝药酶抑制少， 不影响其他药物的代谢,Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,C. Hiemke, S. Hrtter / Pharmacology & Therapeutics 85 (2000) 1128,来士普由多种肝药酶代谢， 受其他药物影响小,艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小,Greenblatt et al. J Clin Psychiatry 1998:59(Suppl.15):19-27 Von Moltke et al, Drug Metab Dis 2001:29:1102-1109 Spina et al. Clin Ther 2008; 30: 12061227,各抗抑郁药对CYP450