妇科急腹症概述.ppt

妇产科急腹症,大理医学院昆明附属医院 妇产科教研室 岳红萍,定 义,妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生，或手术的意外情况等 。,常见妇科急腹症的原因,异位妊娠（宫外孕） 卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 子宫内膜异位囊肿破裂 剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性 其它,病例(1),38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。发现月经过期12天，6天前开始有少量阴道出血，暗红色。今天早上有恶心呕吐，后出现里急后重。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4/30天，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼睑稍苍白，全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血迹,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6CM大小的囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?,一、异位妊娠,一、异位妊娠,发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹 症之一。 多发生于育龄女性。,异位妊娠,三大症状： 停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天 腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时刻出现上腹痛，全腹痛。 阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血,异位妊娠,查体： 一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。 腹部澎隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。,异位妊娠,辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）,异位妊娠-鉴别诊断,-急性阑尾炎。,异位妊娠-鉴别诊断,鉴别诊断 -卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 -卵巢囊肿扭转。 -急性盆腔炎症。 -卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。,异位妊娠-治疗,：根据病情缓急，采取相应处理 大量内出血的紧急处理 抗休克治疗（补液，输血） 急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术） 卵管开窗。 卵管切除。,异位妊娠-治疗,治疗: 无或少量内出血的治疗 保守治疗 期待疗法适应症： 1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径3CM或未探及 3.血HCG1000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动,异位妊娠-药物治疗,药物治疗适应证： 1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径4CM 3.血HCG2000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动 5.肝肾功能及血常规正常 6.无药物治疗禁忌症 用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访,异位妊娠-药物治疗,MTX： 1. MTX 50mg/m2,肌肉注射一次 2. MTX-CF法 1mg/kg/d im 隔日 1、3、5、7、9 CF（四氢叶酸） 0.1mg/kg/d im 2、4 、6 、8 、10 3.周疗,异位妊娠-药物治疗,天花粉 5FU 100mg/kg/d+5% Glu 500ml ivgtt 4-6h 3-6d/疗程 200mg/d po 3-5d/疗程。,异位妊娠-药物治疗,米非司酮 .竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性，阻断孕酮作用,阻止胚胎发育 .为常规抗早孕药量4倍（卵管部位P-R敏感性较差）。 .一定要观察HCG变化水平，如果HCG下降不理想，可重复用药,异位妊娠-药物治疗,中药治疗,病例(2),18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?,二、卵巢肿瘤扭转,可发生在任何年龄的女性。 容易发生扭转的肿物： 中等大小， 光滑无粘连，活动度好， 瘤蒂长 不均质而重心偏移。 如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。 诱因：剧烈活动、体位骤变。,卵巢肿瘤扭转,诊断 突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。 查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 BUS有助于诊断。,卵巢肿瘤扭转,鉴别诊断： 子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎,卵巢肿瘤扭转,治疗 原则上，一经诊断应尽早急诊手术。 剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。 诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。,三、急性盆腔炎症（Acute PID),女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。 大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后和未婚者很少发生。 常见的病原体两个来源： 1。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。 2。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体和结核等。,急性盆腔炎症（Acute PID),感染和播散途径： 沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等） 沿淋巴道扩散（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产后感染等） 经血行播散（结核） 直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。,急性盆腔炎症（Acute PID),常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。 腹痛为持续性，活动或性交后加重。 严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。 腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。 发病常于月经后。,急性盆腔炎症（Acute PID),查体： 急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。 盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗，有触痛。 盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较大的固定包块。,PID诊断标准（2002年美国CDC诊断标准） 基本标准(minimum criteria) 宫体压痛，附件区压痛或宫颈触痛 附加标准(additional criteria) 体温大于38.3C（口表） 宫颈或阴道异常脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见大量白细胞 实验室证实宫颈林球菌或衣原体阳性 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升高 特异标准(specific criteria) 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或MRI显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔 积液、输卵管卵巢肿块 腹腔镜检查发现输卵管炎,急性盆腔炎症（Acute PID),基本标准为诊断PID所必需 附加标准增加诊断特异性 特异标准基本可诊断PID 特异检查费用高，有创，仅适用于有选择的病例 宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培养和免疫荧光检查临床很实用，对明确病原体有帮助。 涂片革兰染色找到淋球菌可确诊。,急性盆腔炎症（Acute PID),治疗： 主要为抗生素药物治疗。 及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状和体征，减少后遗症。 绝大多数PID经及时恰当的抗生素治疗能彻底治愈 即使输卵管卵巢脓肿形成，75%的脓肿也能得到控制。,急性盆腔炎症（Acute PID),门诊治疗： 一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，可随访。（ 氧氟沙星+甲硝唑，头孢菌素+多西环素） 住院治疗： 一般情况差，病情严重，伴有高热，盆腔腹膜炎，或输卵管卵巢脓肿；门诊治疗无效，诊断不清，不能口服抗生素等。（支持疗法+静脉抗生素） 常用方案：1，第二代或三代头孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷类，3，喹诺酮+甲硝唑等 对放置IUCD者，抗生素治疗后应取出IUCD。,急性盆腔炎症（Acute PID),手术治疗： 主要用于抗生素治疗控制不满意的TOA或盆腔脓肿。 手术指征： 1.药物治疗无效 2.脓肿持续存在 3.脓肿破裂 手术方式： 根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术， 手术原则： 以切除病灶为主。年轻患者尽量保留卵巢,四，子宫内膜异位囊肿破裂,卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血，压力增加而出现破裂。如果较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破口，囊内液体流入腹腔引起突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀。 破裂多发生在经期前后，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。 临床症状类似输卵管妊娠破裂。,子宫内膜异位囊肿破裂,诊断要点： 有子宫内膜异位症病史， 有痛经、性交痛、月经异常和不孕 无停经史 患者的腹痛症状较重，但体征相对较轻 阴道或宫颈管无异常脓性分泌物 HCG检查阴性 后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体,子宫内膜异位囊肿破裂,治疗： 一般情况好，生命体征平稳，症状不是太重者，应行保守治疗（补液+抗生素），等待行常规手术。 患者情况差，生命体征不稳应急症行剖腹探查手术或腹腔镜手术，手术方式和范围应根据患者的具体情况来决定。,子宫肌瘤变性,症状： 多见于30-50岁女性。 可有月经不规律，量多，经期延长。 可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。 可伴有不孕、贫血。 妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 下腹正中部位疼痛。,子宫肌瘤变性,诊断： 子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。 子宫触痛。 BUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。 血白细胞上升。,子宫肌瘤变性,治疗 妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 非孕期：急诊手术/对 症治疗症状好转后择 期手术。,病例(3),58岁,女性.绝经6年.腹涨腹痛半月,发现盆腔包块5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹胀,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 3天前突然出现腹痛，逐渐加重，并伴恶心、呕吐,腹泻和里急后重.绝经6年,无绝经后出血,白带正常.体检:痛苦面容，体温38.3摄氏度, BP120/80, 全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张.妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑.