医疗保险的管理探讨.ppt

,医疗保险费用的管理探讨,我院基本情况,我院是地处广东省北部一个县级市的二甲综合性医院，是当地最大，同时也是周边三个邻近县中规模最大，设备最齐全，医资力量最雄厚的医院，2008年固定资产1.4亿,收入为1亿元。由于我院尚未正式成立医保办,目前仍由我院计财科兼医保办,本人也是计财科长兼医保办主任,因此目前我院对医保的管理主要集中是对费用的管理,通过费用监控来督促诊疗过程的规范和合理。,我院医保结算办法,我院医保资金采用定额结算的方法，每月按4500元/每人的定额标准，在扣除8%保证金后同医院结算，超标部分及保证金一年后按考核分数返还。我院的参保人出院病人费用高达6000元，因此，每个月平均180人次参保人住院就会造成高达（6000-4500）*180=270，000元的超标款和4500*0.08*180=64800元的保证金共计近33万不能当月回收,一年来高达400万,巨额的医保资金不能及时回收给医院的周转造成一定的影响,因此医保费用的管理越显重要,如何加强医保费用管理,加快医保资金回收,减少医保费用的剔除是医保办的一大重要任务 。,一.医疗保险管理办法:,1.成立医疗保险管理小组,由院长任组长,主管院长任副组长，计财科长兼任下设的办公室主任，信息科长，医务科长，护理部主任，药剂科长，质控科长及会计等人任组员，加大医保管理力度：,2.医保费用的日常管理 -事前的财务控制:,根据医保办的定额及我院近三年各科室医保费用的实际执行情况,结合各科专科特点和病种分布等,将各科的医保平均费用控制限额于年初的职代会在“科室绩效分配考核体系”中的控制指标项固定下来,将各科医保平均费用具体细化,细化金额和医保办的差额由院部消化:即不是根据医保办定额去控制科室,而是改按我院的控制上限去监控科室。,2.医保费用的日常管理 -事中的监控:,各医生严格掌握住院条件, 收治病人与收治医院服务范围是否对口,疾病严重程度与复杂程度是否同医院水平对应,(由质控科进行考评), 加强住院期间费用的管理, 把好住院期间的费用关: 住院期间,有关医生要严格执行医保有关规定,拒绝参保人的违规要求.,2.医保费用的日常管理 -事中的监控,及时维护好价表系统,把好费用类别关: 药剂科和计财科严格按照2004年版广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录及医保诊疗项目类别在医院价表系统中及时维护好药品和检查治疗费用的支付比例,既维护参保人的合法权益又规范保险基金的支付范围,杜绝在类别上发出错乱成为医保剔除的原因 。,2.医保费用的日常管理 -事中的监控, 自觉接受医保办和参保人员的监督,定期分析剔除原因,及时修正,杜绝二次相同的剔除； 把好特殊门诊病种的诊断关: 为确保节约使用有限的医保资金,维护集体参保人的利益,我院严把特殊门诊病种的诊断关,成立专家小组.,2.医保费用的日常管理 -事中的监控,把好转院审批关: 由于医保的考核指标有一个转院率的考核,因此我院要严控转院,防止科室怕超标而将本院可治的大病转往他院,根据病情需要转院的,由主管医生如实填写转院申请单，科室主任进行初次审批，再交医务科作二次审批,凡医务科审核不适合转院的,将扣罚申请转院科室当月的相关考核分,由于我院严控转院率,两年来该项指标从未被医保部门扣过分 ；,2.医保费用的日常管理 -事中的监控,作好医保文件的宣传学习工作： 为让所有医务人员了解医保政策，运用好医保政策，宣传医保政策，我院利用医院信息网络，在院内共享网上设立医保文件包，让所有医务人员都可以随时学习医保政策。,2.医保费用的日常管理 -事后