获得性凝血因子缺乏症Acquiredcoagulationfactordeficiency.ppt

获得性凝血因子缺乏症 Acquired coagulation factor deficiency,定义,非血友病患者产生对凝血因子、的抑制物，使得该凝血因子活性减低，病人出现深部软组织血肿或外伤后出血不止等类似血友病临床表现的凝血障碍性疾病,流行病学,发病率为(0. 21. 9)/100 万 平均年龄在60 岁以上, 男女分布比例大致相同; 另一发病高峰在2030 岁的产后女性。,病因,4050%,临床特征,自发性出血或手术后出血不止 皮肤淤斑、 软组织血肿(肢体深部血肿) 关节腔出血少见（国外），国内15% 血尿、消化道出血、口腔黏膜出血、鼻衄和牙龈出血、阴道出血 出血程度与抗体滴度不平行 严重出血危及生命80% 死亡率822% 原发病表现,实验室诊断,凝血时间（试管法）延长； APTT延长，不能被正常血浆及正常新鲜吸附血浆完全纠正； PT、血浆凝血酶时间（TT ）、BT、血块收缩时间、纤维蛋白原检查和血小板计数均正常。 凝血因子促凝活性，如:C ，或:C 活性减低； 血管性血友病因子抗原（VWF：A g ）正常 血浆中无狼疮样抗凝物质ACA（-），LA（-） F 抑制物测定阳性,诊断要点,自发性出血或手术后出血不止; 多见于中老年及产后女性; 无遗传性或家族性出血病史; 试管法凝血时间测定、APTT 明显延长,F :C 水平降低,F 抑制物测定阳性; 无其他凝血因子缺陷,血小板计数及功能正常; 可能有基础疾病或诱发因素存在。,治疗,处理原则 治疗原发病; 迅速有效地止血; 清除或减少抗体的产生。,止血 1.避免 可能出血操作 肌肉注射、动脉采血、拔牙、膀胧内留置导尿管等有创的检查以及创伤 干扰血小板功能以及凝血药物 APC、华法令、肝素、非甾体抗炎药等 2.即使存在广泛的皮肤紫癜，亦不一定需要立即治疗，而内脏出血则应高度警惕。,3.出血轻微者, FAb 5 %时 首选去氨基精氨酸血管加压素（DDAVP)，通过介导F从血管内皮细胞释放,使血浆F :C 短期内迅速上升 常用剂量1632g/次,重复使用应间隔24h ,一般仅使用34d,4.补充因子 F浓缩物输注即使是高浓度(50100u/kg, q12h)亦很快被高滴度抗体灭活，故无实用价值。 猪F有止血效果且不被循环中的抗体所灭活，但此产品不易获得， F浓缩制剂最好与免疫抑制剂联合使用或在血浆置换清除抑制物后使用,5.旁路激活途径治疗 机制是绕开内源性凝血途径,通过补充外源性或共同凝血途径中所需的凝血因子而达到止血目的。 产品类别与剂量的选择依出血的部位与程度而定,制剂 活化凝血酶原复合物：50200U/(kgd) FEIBA为法国的APCG产品之一，采用干热蒸发进行病毒灭活。 剂量为50100 u/kg 1次/812 h, 24 h总量不超过200u/kg 完全缓解率达86% 只能以临床观察症状为主。 PCC：含、, 同时含有不定量活化的凝血因子 75125u/kgd 冷沉淀：含、vWF、纤维蛋白原及纤维结合蛋白 新鲜冰冻血浆：含全部凝血因子,rFa (NOVO Seven) 新的“旁路止血制剂” 直接或与受损部位的组织因子结合成复合物后，与暴露在激活的血小板表面的带负电荷的磷脂结合，直接激活FX,同时还可激活F，从而促进凝血酶形成，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，达到局部止血的作用。 优点：可避免血液病毒及其他病原体的传播。 剂量：90120 u/kg，1次/3h，直至出血控制为止 缓解率：93100% 可见PT缩短，但不能监测疗效，仍有赖于临床观察 当患者有心血管病的危险因素时，使用时要待别警惕心血管事件的发生DVP、动脉血栓、心肌梗死 半衰期短，约2. 5h，故需频繁给药 价格昂贵，临床应用受限。,第一阶段 凝血活酶生成,第二阶段 凝血酶生成,第三阶段 纤维蛋白单体生成,Fibrinogen,Fibrin,Ca2+, PL,组织凝血酶原激酶,接触活化,共同,内源,外源,PT,凝血机制简易图,Ca2+, PL,Ca2+, PL,Ca2+, PL,APTT,清除抑制物 1.免疫抑制剂： 适用于自身免疫性疾病相关患者，不主张在儿童、产后女性和药物相关性AH采用 泼尼松 1mg/kg 36 周，有效率约1/ 3 泼尼松+环磷酰胺（2mg/kg) 有效率6080% COP方案 有效率80% 泼尼松 40mg/d ,口服, CTX 0. 2静脉滴注 qod,隔周用、 VCR 1. 5mg 静脉滴注, qw,连用3 周 环孢素A 、硫唑嘌呤,2.大剂量丙种球蛋白 抑制自身抗体活性，也能抑制抗体的合成 0. 4 g/kgd-1x5 d 单药缓解率仅1230 % , 联合应用有效率达50 % 建议与免疫抑制剂合用，不宜首选 用于患者抑制物滴度较低者时疗效较好,3.抗CD20 单抗Rituximab (美罗华) F抗体来源于F特异性B 细胞,因此采用抗CD20单抗作用于B淋巴细胞CD20抗原,抑制抗体产生。可使80%患者完全缓解 剂量为375mg/m2，每周1次，共4次。 第1次给药后的1周内，便可观察到临床效果F水平升高，抑制物滴度下降。 rituximab治疗获得性血友病并未被相关机构批准。 除抑制物滴度甚高者外，一般不作为一线治疗方案。,使医者困扰的是:上述治疗药物在减量或停用后常可复发，而且目前尚无一常规可行的长期治疗方案来解决此一难题。,4. 利用血浆置换或免疫吸附 可迅速清除体内抗体 伴有高滴度抗体抑制物水平30U/ml且对大剂量激素治疗无效的患者，或者患者有危及生命的出血时 在急性期病情较危重时效果较好 不能缩短至获得完全缓解的时间，免疫吸附后仍须加用免疫抑制剂,基础疾病的治疗 因病而异 极为重要 免疫性疾病事倍功半,止血 A 如浓度 BU 应用rVIIa 90-120 g/kg q 3h观察反应。如效果不佳使用 FEIBA, 75-100 units/kg q 8-12 hrs，或大剂量rVIIa at 270 g/kg之后用前量维持 C 若以上治疗无效，可使用血浆置换或免疫吸附，之后用FVIII替代治疗 抑制因子清除 A 如抑制因子与生产或药物有关，观察浓度等待4-8w B 否则rituximab, 375 mg/m2 qw 4，若4w后Bethesda 浓度没有下降，强的松1mg/kg+环磷酰胺po qd. C 若以上治疗无效，考虑其他免疫抑制剂如霉酚酸酯环胞素A硫唑嘌呤硫唑嘌长春新碱2-氯脱氧腺苷等,From Alice D. Ma and Daniel Carrizosa American Society of Hematology Hematology 2006 432-437,产后获得性血友病,严重的妊娠并发症，且特征与一般不同 患者出血症状严