《慢性肾功能衰竭》PPT课件.ppt

慢性肾功能衰竭,山西医科大学晋中学院 朱建宁,学习目标,简述慢性肾功能衰竭的病因。 说出肾功能不全的分期。 说出慢性肾功能衰竭的治疗。,山西医科大学晋中学院,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure CRE）是发生在多种根底的慢性肾脏疾病基础上，肾单位严重受损，缓慢出现肾功能减退而至不可逆转的肾衰。临床主要表现为肾功能减退、代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以致于不能维持机体内环境的稳定。,病 因,在我国慢性肾小球肾炎是引起慢性肾功能衰竭最常见的病因，其次为小管间质性肾炎，如慢性肾盂肾炎等。继发性肾脏病中，糖尿病肾病较常见，近年来呈明显上升趋势。高血压肾损害亦较多见。还有遗传性肾炎（多囊肾、Alports综合征）、系统性疾病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎）、肾毒性物质、妊娠中毒症、恶性肿瘤等。,山西医科大学晋中学院,肾功能不全的分期,根据肾功能损害的程度，慢性肾功能衰竭一般可分为4期： 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭 尿毒症,山西医科大学晋中学院,发病机理,CRF进行性恶化的机理 尿毒症的发病机理,山西医科大学晋中学院,CRF进行性恶化的机理,肾实质减少与健存肾单位血液动力学改变 肾小球通透性改变 脂质代谢紊乱 肾小管高代谢,山西医科大学晋中学院,肾实质减少与健存肾单位 血液动力学改变,肾实质减少后，剩余肾单位肾小球血液动力学发生变化，表现为肾小球内高压、肾小球高灌注和肾小球高滤过（肾小球三高状态） ，是CRF病情不断恶化的重要机理。,山西医科大学晋中学院,肾小球通透性改变,肾小球基底膜（GBM）通透性改变亦是慢性肾功能衰竭发生发展的重要机理之一。肾小球GBM通透性改变，致尿蛋白排量明显增加，从而导致三方面变化：系膜受损：系膜细胞负荷过重，受损并增殖，进而系膜基质增生膨胀，导致肾小球硬化。肾小球上皮肤细胞受损：肾小球上皮细胞空泡变性，足突触融合。小管间质损害 通过炎性细胞及生物活性因子等作用，最终导致间质纤维化及肾小管萎缩。,山西医科大学晋中学院,脂质代谢紊乱,近年经实验室和临床观察，都发现高脂血症加速肾小球硬化，极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）能与GBM的多价阴离子的糖胺聚糖结合，使GBM上的负电荷减少，损害小球滤过膜的电荷屏障，使大分子物质进入系膜区的通透性增高。,山西医科大学晋中学院,肾小管高代谢,肾小管高代谢引起肾单位内氧自由基生成增多，而氧自由基清除剂生成减少，引起脂质过氧化作用进一步增强，致细胞和组织损伤，肾单位损害进行性加重。,山西医科大学晋中学院,尿毒症的发病机理,尿毒症症状与水、电解质和酸碱平衡失调、尿毒症毒素（大、中、小分子毒性物质）及肾的内泌功能障碍（不能产生促红细胞生成素、骨化三醇等）等有关。,山西医科大学晋中学院,临 床 表 现,水电解质失衡 酸碱平衡紊乱 各系统症状,山西医科大学晋中学院,水电解质失衡1,水 CRF病人，既可出现脱水，亦可出现水潴留。 钠 CRF时，肾小球滤过率和肾小管重吸收功能均下降，两者在CRF早期建立了一种暂时的平衡，使血钠水平在一定时间内仍能保持在正常范围。 CRF早期，一般可不出现高钾血症，因远端肾小管和结肠在 醛固酮等因素作用下，钾的排泄增加。随着CRF的进展，肾调节钾代谢的能力明显降低，在内源性和外源性钾负荷增加的情况下，难以维持钾代谢的平衡。在尿毒症终末期，尤其是少尿或无尿时，易于出现高钾血症。,山西医科大学晋中学院,水电解质失衡2,磷 在GFR约20ml/min时，每日尿排泄的磷与肠吸收的磷大致相等。CRF当肾功能进一步减退，GFR20ml/min时，肾排磷减少，磷酸盐潴留致高磷血症。 钙 CRF时，低钙血症较常见，其主要原因有：高磷血症；维生素D代谢的改变；CRF时调节活性VitD31,25(OH) 2D3生成的1-羟化酶缺乏，致肠道及肾钙的重吸收减少；PTH对骨钙的动员有抵抗作用；病人厌食、呕吐等，致钙的摄入不足。,山西医科大学晋中学院,酸碱平衡紊乱,GFR下降至20ml/min时，人体可出现轻度代谢性酸中毒，表现为血浆中HCO3-浓度下降，当肾功能进一步损害，尿排泄H+减少，酸中毒进一步加重。酸中毒的产生主要原因为：酸性代谢产物的潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管泌氢功能受损害；肾小管制造铵的能力下降。 轻度代谢性酸中毒，临床可无明显症状。中度以上的酸中毒（二氧化碳总量15mmol/L）临床症状明显，表现为呼吸加深加快，呈kussmaul呼吸，食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，疲乏无力，头痛，燥动不安等。严重酸中毒时可出现神志障碍，昏迷，心肌收缩力减弱，出现心力衰竭，血管扩张，血压下降。,山西医科大学晋中学院,各系统症状,消化系统 心血管系统： 呼吸系统 血液系统 神经、肌肉系统 皮肤症状 代谢 内分泌失调,山西医科大学晋中学院,消化系统,最早表现为食欲不振，厌食，继则出现恶心，呕吐等，口中有尿味，口腔、食道、胃、十二指肠、结肠黏膜可有充血、水肿炎症、溃疡、出血，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、大出血。胰腺可见腺泡扩张，胰腺管周围纤维化，急性胰腺炎亦非少见。,山西医科大学晋中学院,心血管系统,心血管疾病所致心力衰竭是CRF患者最常见的死因。具体可表现为高血压和左心室扩大，动脉粥样硬化，心包炎及心包压塞，心力衰竭，心律失常等。,山西医科大学晋中学院,呼吸系统,可有呼吸困难，呼吸深长，体液过多可引起肺水肿，尿毒症时尿毒症毒素可引起尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称性蝴蝶状阴影。部分患者还可出现胸膜腔炎症。,山西医科大学晋中学院,血液系统,贫血是其最常见表现，一般为正细胞正常色素性贫血，其原因主要是肾脏产生促红细胞生成素减少，另与铁、叶酸等营养物质缺乏、慢性失血、尿毒症毒素对骨髓的抑制等因素亦有关系。患者常有出血倾向，表现为皮肤黏膜出血，鼻衄，消化道出血，女性可有月经过多。其原因主要与血小板第3因子活性下降，血小板聚集粘附能力异常相关,山西医科大学晋中学院,神经、肌肉系统,失眼、注意力不集中，疲乏是CRF患者常见的早期症状，继之可出现记忆力减退、性格改变、抑郁，神经肌肉兴奋性增加，表现为肌肉颤动，痉挛，呃逆等。严重时可有精神异常，对外界反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等，并常有周围神经病变，表现为肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感，不宁腿综合征，肌肉无力，感觉障碍，呈手套或袜套样感觉缺失。,山西医科大学晋中学院,皮肤症状,皮肤瘙痒难耐，可能与继发性甲状旁腺亢进有关。皮肤萎黄，皮肤干燥脱屑无光泽，弹性差，有轻度浮肿，颜面、躯干皮肤可有尿素霜，称为尿毒症面容。,山西医科大学晋中学院,代谢,CRF病人脂肪代谢异常，出现高脂血症，其特点极低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）中的甘油三酯含量增加，而高密度脂蛋白（HDL）所含胆固醇减少。,山西医科大学晋中学院,内分泌失调,CRF时，内分泌功能紊乱，表现为：促红细胞生成素减少导致贫血，1，25（OH）2VD3缺乏导致肾性骨病；胰岛素、胰升血糖素、甲状旁腺激素等在肾脏降解减弱，使其作用延长；出现某些激素活性的抑制因子；靶组织对抗某种激素作用。病人常有甲状腺功能及性腺功能减退表现。如低体温，男性性功能低下、睾丸缩小、阳萎、早泄，女性雌激素水平低下，性欲减退，闭经，不孕等。,山西医科大学晋中学院,诊 断,有慢性肾病史，出现上述CRF症状，及时进行肾功能相关检查出现异常，诊断可成立。 CRF应与急性肾功能衰竭（ARF）鉴别 ARF常有急性肾损害因素，如应用肾毒性药物，心力衰竭，脱水等，双肾形态检查（B超），ARF双肾通常无缩小，而CRF双肾多明显缩小，呈固缩肾。 对CRF病人，通过病史调查和必要的实验室检查，应尽可能对原发根底病作出诊断。然而有时是很困难的。对进入CRF晚期者，肾活检应慎重（狼疮性肾炎除外）。,山西医科大学晋中学院,治 疗,CRF的治疗应遵循以下原则： 尽量避免对残存肾功能不良影响的因素。 纠正可逆转因素，尽量延缓CRF的进展速度。 尽量避免出现多器官损害。 尽量减轻尿毒综合征症状。,山西医科大学晋中学院,尽量避免对残存肾功能 不良影响的因素,CRF患者可由肾实质疾病以外的一些因素造成肾功能恶化，如能及时纠正这些加重肾功能损害的因素，肾功能恶化状况可望纠正。这些因素称为“可逆因素”，预防和纠正这些可逆因素对延缓CRF的进展是十分重要的。 CRF可逆性因素 1、急性感染、败血症 5、高凝/高粘滞状态 2、高血压 6、水、电解质紊乱 3、大出血、大手术、血容量不足 7、尿路感染 4、肾毒性药物或化学物质中毒 8、妊娠,山西医科大学晋中学院,尽量延缓CRF的进展速度。,控制高血压 限制蛋白摄入 磷的限制 控制高血脂 减少肾小球硬化,山西医科大学晋中学院,尽量避免出现多器官损害,纠正酸中毒 代谢性酸中毒可影响心脏功能，并可致骨软化。所以应适度补充弱碱性药物。 补钙 CRF病人常有低钙血症，引起甲状旁腺功能亢进，肾性骨病发生，故补充钙剂和维生素D3是十分必要的。钙的补充应以血磷水平降至正常范围为度，以避免过度补钙致高钙血症及磷酸钙在软组织中的沉积。 增加饮食中纤维成分的摄入，可降低血胆固醇，改善糖耐量，还可缓解便秘，降低结肠肿瘤的发生率。,山西医科大学晋中学院,尽量减轻尿毒综合征症状1,贫血 可给予促红细胞生成素，并给予铁剂及叶酸等治疗，重度贫血时，可输注新鲜血液，以改善症状。 胃肠道症状 主要由于BUN水平过高所致，可行透析治疗，排除过多的BUN，亦可使用中药大黄等，可在一定程度上降低BUN。另对频繁恶心呕吐者，可应用胃复安等。 纠正水、电解质紊乱 水钠平衡主要通过饮食控制调节，每日入水量，应补足前一日尿量，并再补充500ml左右。在尿毒症患者，若出现低钠血症，也不宜过快补充高渗钠，以防脑神经脱髓鞘病变。高钾血症可用降血钾树脂、葡萄糖酸钙静脉注射或用高糖胰岛素静脉注射，同时应纠正酸中毒，还可通过紧急透析治疗。,山西医科大学晋中学院,尽量减轻尿毒综合征症状2,皮肤搔痒 严格限制蛋白质、磷的摄入可减轻搔痒，必要时可于皮肤搔痒处涂沫激素霜剂或口服盐酸苯海拉明。 神经、肌肉症状 部分病人可有不安腿综合征及肌肉痉挛，应用硫酸奎宁可能有效。对抽搐癫痫发作病人可给予安定注射有效，亦可用长效抗癫痫药物（苯妥英钠等）以防再发。 其他 积极预防和控治各种感染，保持口腔、皮肤、阴部及室内卫生，防止呼吸道、皮肤、尿路感染。可用中药党参、白术、云苓、黄芪、防风、当归、冬虫夏草等，可增强病人免疫力，减少感染机会。,山西医科大学晋中学院,透析疗法,病人经上述保守治疗无效时，应及时进行肾脏替代疗法，血液透析或腹膜透析。目前多主张当肌酐清除率为10ml/min左右时，即可开始透析治疗。经透析可延长患者生命，有可逆性加重因素的CRF经透析治疗可度过危险期，透析还可为肾移植作术前准备及移植失败后的安全保证。,山西医科大学晋中学院,肾移植,目前肾移植是治疗CRF最有效、最有前途的方法。可使患者恢复正常的肾功能（代谢及内分泌功能），移植肾可由尸体或亲属供肾，亲属肾移植效果较好，肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排异反应。移植肾后1年存活率约为85%，5年存活率约为60%，HLA配型佳者移植肾的存活时间长。,山西医科大学晋中学院,病案分析,患者女，26岁，因精神恍惚、胡言乱语1天急诊入院。既往有面部皮疹及全身关节疼痛史。查体：T37.8，神志模糊，颈软无抵抗，贫血貌，自动体位，呼吸深大，双肺（），心率86次/分，律齐，无杂音，肝、脾未及，肾