呼吸系统疾病.ppt

肺 炎,一、概述及分类 1.肺炎是肺实质和间质的炎症。由多种病原体引起，其他如放射线、化学、免疫、过敏及药物等因素亦能引起肺炎。 2.病因分类 （1）细菌性：最常见，占80。需氧革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌等。厌氧菌，如棒状杆菌，梭形杆菌。 （2）病毒性：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 （3）其他：支原体、真菌、射线、化学、过敏因素等引起。,2.医院外感染与医院内感染的病原学 （1）社区获得性肺炎：致病菌以革兰阳性菌为主，其中肺炎球菌最为常见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、嗜肺军团菌等。 （2）医院获得性肺炎：病原菌以需氧革兰阴性杆菌最为常见，约占50，常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等。其次为金黄色葡萄球菌、真菌和机会致病菌。,（一）病因与发病机制 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起，肺段或肺叶呈急性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等症状和肺实变体征。 肺炎链球菌不产生毒素，其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织侵袭作用，使肺泡壁充血水肿，肺泡腔内大量浆液性物渗出，混有红细胞、白细胞和纤维素，致病变肺组织实变。 肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。,二、肺炎球菌肺炎,（二）临床表现 1.症状 患者常有受凉淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。急性起病，多有寒战、高热，可呈稽留热。有咳嗽、咳粘液脓性痰，典型者咳铁锈色痰。累及胸膜时有患侧胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似急腹症。部分患者有呕吐、腹胀腹泻等消化道症状,2.体征 口角或鼻周可出现单纯性疱疹，早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和湿罗音。肺实变范围较大时有典型肺实变体征，如叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音等。 3.并发症 可并发感染性休克（以革兰阴性杆菌多见 ），胸膜炎，肺外感染（心肌炎、脑膜炎、中耳炎、腹膜炎等）。,（三）辅助检查 1.血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞增高，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。 2.细菌学检查 痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）。痰细菌培养可以确定病原菌。 3.X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液。,（四）诊断与鉴别诊断 诊断依据：急性起病、有寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛等症状；有肺实变体征或细湿罗音；血白细胞总数和中性粒细胞增高；X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可作出临床诊断，病原菌检测是确诊本病的主要依据。,（六） 治疗 1.抗菌药物治疗 青霉素G为首选，轻症患者用量为80万U，每8小时肌注1次。重症患者每日剂量800万U，分次静脉滴注。若患者对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素或头孢唑啉钠。抗菌药物疗程一般为57天，或在热退后3天停药。 2 .对症治疗 重症患者呼吸困难、PaO260mmHg者应给予氧疗。高热或失水者静脉补液，纠正水、电解质紊乱以及酸碱失衡。,三、葡萄球菌肺炎 肺炎多见于婴幼儿、老年体弱、慢性病患者及住院病人。发病前常有呼吸道感染或皮肤外伤与化脓性病灶感染史。起病大多急骤，寒战、高热，体温常高达3940。咳嗽，咳粘脓性痰或脓血痰（可粉红色乳状脓性痰）。可早期出现休克。可有胸痛、呼吸困难和发绀。肺部可闻及散在湿罗音，出现脓胸时有胸腔积液体征。 X线检查显示肺段实变或肺小叶浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。阴影多变、易变和液气囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表现。病原菌检查可确诊。,治疗 (1)抗菌治疗：首选苯唑西林钠每天612g，或用头孢唑啉钠每天46g，分次静脉滴注，必要时与阿米卡星合用。对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)引起的严重肺部感染，万古霉素是迄今唯一可单独应用并能有效控制感染的抗生素，成人每天12g，本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应。 (2)病灶处理：应注意发现化脓性病灶并及时清除引流。如合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流。,肺炎克雷白杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺陷患者。起病突然，寒战、高热，咳嗽、咳粘稠脓痰，典型者为红色胶冻状痰。可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。 胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，有多发性蜂窝状脓肿。 及早应用有效抗菌药是治疗的关键。,肺炎支原体肺炎 多见于儿童和青少年。起病缓慢，有发热、头痛肌痛、咽痛，发作性干咳为本病的突出症状。 X线检查主要为肺下叶间质性肺炎改变，或支气管肺炎征象。 痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可确诊。起病2周后约23患者凝集试验阳性，滴度效价大于132且进行性升高，有诊断价值。 治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素。,肺 脓 肿,肺脓肿是多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽、咳脓臭痰。X线显示含气液平的空腔。,1病因和发病机制 按感染途径，肺脓肿分以下3种类型。 (1)1吸入性肺脓肿：即原发性肺脓肿，其病原体多为口腔、上呼吸道常存菌，其中厌氧菌占80以上。吸入性肺脓肿好发于下叶背段。 (2)继发性肺脓肿：支气管扩张症、肺囊肿、肺癌、肺结核空洞等继发感染所致；支气管异物气道阻塞；邻近部位化脓性病变穿破至肺等。 (3)血源性肺脓肿：败血症脓毒菌栓经血行播散到肺，引起血管栓塞，炎症坏死，形成多发性脓肿,2临床表现 （1）急性肺脓肿：起病急，多数口鼻咽部有感染病灶，有引起误吸诱因。畏寒、高热、食欲缺乏等全身中毒症状，胸痛、气短、咳嗽，发病1014天咳出大量脓臭痰(可伴咯血)后，体温下降，感染中毒症状减轻。脓肿溃破到胸腔，可出现突发的气急、胸痛。 病变小，肺部多无异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音；如空洞较大可闻及支气管呼吸音。累及胸膜，常可听到胸膜摩擦音；脓肿溃破到胸腔，可有液气胸体征。,（2）慢性肺脓肿：病程迁延到36个月以上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血痰，因残存血管壁损伤形成血管瘤，常有中、大量咯血，贫血、消瘦。查体可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)。,3实验室和其他检查 包括血象、细菌学检查、X线检查、纤维支气管镜检查和穿刺细菌培养等。,4诊断和鉴别诊断 (1)吸入性肺脓肿：有引起误吸的诱因，突发畏寒、咳嗽、咳大量脓痰，白细胞总数与中性粒细胞增高，X线检查在炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可诊断。 (2)血源性肺脓肿：有皮肤创口感染、疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽、咳痰，X线见两肺有多发片状炎性影及空洞。 (3)鉴别诊断：需要与细菌性肺炎、空洞型肺结核继发感染、肺癌、肺囊肿继发感染鉴别。,5治疗 （1）抗菌：全身用药。首选青霉素240万l 000万U天静滴，疗程812周，直至X线上空洞和炎症消失。如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑0.4g或选用林可霉素，对青霉素过敏者，改用克林霉素1.2gd或林可霉素1.