各类抗菌药物的临床应用.ppt

,各类抗菌药物的临床应用 杨晓杰,主要内容,抗菌药物的分类 各类抗菌药物的作用特点 小结,我国抗菌药物应用现状,1. 抗菌药物应用指征太松 2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用 3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 人用抗生素的广泛使用,住院患者的抗菌药物使用率60%-90% 广谱抗生素和联合用药58% 住院药费占总额比例50% 我国ADR 死亡率20万人/年 其中40% 抗菌药物 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95% 氨基糖苷类,抗菌药物临床应用指导原则出台前临床抗菌药物状况调查,抗微生物药物分类 青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 多肽类 抗微生物药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌药物 抗病毒药,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素 （一）青霉素类 1. 天然青霉素 革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用 对病毒、支原体、立克次体、真菌无效，对大多数革兰阴性杆菌不敏感 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林等 对革兰阳性菌和阴性菌均有杀灭作用，不耐酶 阿莫西林对幽门螺杆菌作用较强，常与奥美拉唑、甲硝唑联合治疗 4. 抗铜绿假单胞菌青霉素 羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林 对铜绿假单胞菌、变形杆菌抗菌活性强，对厌氧菌有一定作用 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类 美西林、匹美西林、替莫西林 窄谱抗生素，对革兰阴性菌抗菌谱广、作用强,(二)头孢菌素类,第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫眯 对青霉素酶稳定 用于 G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染；可被G-杆菌内酰胺酶所破坏；对肾脏有一定毒性；对铜绿假单胞菌、厌氧菌、耐药肠杆菌无效；肠球菌和脑膜炎感染不宜选用 第2代头孢菌素 头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢丙烯、头孢尼西 抗G-菌作用增强，但对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差；对多种-内酰胺酶较稳定；肾毒性较第一代小,第3代头孢菌素,头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢克肟 对革兰阳性菌作用较一二代弱；对革兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的抗菌作用，对多种-内酰胺酶稳定 ；组织穿透能力强，有一定量渗入炎症脑脊液中；对肾基本无毒性；出现不耐乙醇现象（双硫仑样反应） 双硫仑样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应，表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失，反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗 对革兰阳性菌、革兰阴性菌显示广谱抗菌活性，与三代相比，对G+球菌作用增强,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,* 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类,头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，用于盆腔、腹腔和妇科的需氧和厌氧菌的混合感染 氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢、氟氧头孢 对铜绿假单胞菌作用不如头孢他啶，但抗厌氧菌作用强，用药后可至明显出血 单环-内酰胺类 氨曲南 窄谱，耐酶，对需氧革兰阴性菌有较强抗菌作用，宜用于青霉素、头孢菌素过敏者 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 ；用于多重耐药菌引起的严重感染，对酶稳定（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌作用差）,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 G+菌 + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 肾脱氢肽酶稳定性 不稳定 稳定 尚稳定 中枢毒性 + + +,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用，对葡萄球菌、肠球菌、产-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌均有较强的抗菌活性，但不适用于MRSA和铜绿假单胞菌的感染，抑菌强度为克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉西林 +他唑巴坦,二、氨基糖苷类临床应用 链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素等 其中卡那霉素耳毒性最大，新霉素肾毒性及神经肌肉阻断毒性最大 对需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌有强大的抗菌活性，对肠球菌和厌氧菌无效 对败血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，需联合应用其他抗革兰阴性杆菌的抗菌药，如广谱半合成青霉素、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药治疗革兰阳性菌的感染，主要用于肠球菌属和草绿色链球菌所致的心内膜炎，金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎，常与耐酶青霉素、利福平、万古霉素联用,三、喹诺酮类药物临床应用 1、第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多 2、第二代：吡哌酸等，对G-杆菌有效，仅限于肠道和尿道感染 3、第三代：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧 氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结合杆菌也有效；对厌氧菌作用差。,不良反应 消化道反应 神经系统反应：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作、神志改变、 短 暂性视力损害，特别是与茶碱或非甾体类抗炎药联合用药时常见 变态反应 光过敏反应和光毒性反应：皮肤轻度红斑直至广泛严重的疱疹 对心脏病患者的反应：引起心脏病患者的Q-T间期延长 肌肉骨骼系统反应：关节病变、肌腱炎、肌腱断裂 肝损害,注意事项： （1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 （2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药 （3）正规治疗72h后，无好转或者有加重者，换药 （4）不将本类药物作为局部外用药 （5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性 （6）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业等方面的应用 （7）不宜作为治疗结核病的一线用药,四、大环内酯类临床应用 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素乙酰螺旋霉素等。 红霉素：易被胃酸破坏，一般用其肠溶或酯化物制剂，是治疗军团菌、 百日咳、空肠弯曲菌肠炎和支原体肺炎的首选药 克拉霉素：抗菌活性为大环内酯类最强者 阿奇霉素：对肺炎支原体作用为大环内酯类最强,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎，适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素： 对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用，治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎 不良反应：红颈综合征、肾毒性、耳毒性 替考拉宁 对大多数金葡菌(包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似，肾毒性少见 利奈唑胺 骨髓抑制作用明显,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP) 磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、复方新诺明（甲氧苄啶与磺胺甲恶唑的复方制剂） 抗菌谱较广，对脑膜炎奈瑟球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、沙眼衣原体、疟原虫等均有较好的作用，但对立克次体不仅不能抑制，反而刺激其生长 不良反应：肾毒性（适当增加饮水量和碱化尿液，预防结晶尿）；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者已引起溶血