《糖尿病kejian》PPT课件.ppt

2019/6/12,1,糖 尿 病 （Diabetes Mellitus, DM）,山东中医药大学第二附属医院 内分泌科,2019/6/12,2,概 念,遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征 以慢性持续高血糖为主要共同特征 伴脂肪、蛋白质代谢紊乱 伴急、慢性并发症 饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制 有绝对或相对的胰岛素缺乏,2019/6/12,3,流 行 病 学,患病率急剧增加 1980年：0.61% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：1.35亿DM /world 2025年：3亿DM /world 以2型糖尿病为主 有大量糖耐量异常者 发病年龄年轻化 增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家,2019/6/12,4,分 型,1997年ADA/ 1999年WHO分型标准 Type 1 DM 胰岛B细胞破坏导致 Ins 绝对缺乏 Type 2 DM IR and / or Ins分泌不足 特异型 DM（继发性DM） GDM,2019/6/12,5,临 床 表 现,糖尿病的自然病程 无症状期 典型症状（代谢紊乱症群） 并发症或伴随症的表现,2019/6/12,6,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,2019/6/12,7,慢性并发症,大血管并发症 CHD，脑血管疾病，周围血管疾病 微血管并发症（微血管病变） 肾病，视网膜病变，神经病变 皮肤病变 水疱病，皮肤病，,2019/6/12,8,实 验 室 检 查,尿 Glu (+) Ket (+) Pro (+) WBC 24h UGlu 血糖 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) （3.95.6mmol/L, 70100mg/dl） 餐后2小时11.1mmol/L(200mg/dl) 75g OGTT （ oral glucose tolerance test,OGTT ） HbA1c（46%）:反映测定前 8 12 周血糖的平均水平。 Ins 520 mU/L(3060min, 510倍升高) 血脂,2019/6/12,9,诊 断 标 准,1997年ADA/1999年WHO诊断标准 DM 具有糖尿病症状 空腹血糖 7.0mmol/L 随机血糖 11.1mmol/L 75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L 无糖尿病症状 另一次空腹血糖 7.0mmol/L 另一次随机血糖 11.1mmol/L 另一次75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L,2019/6/12,10,糖耐量异常（IGT） FPG 6.1 mmol/L 7.0 mmol/L 75g OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L 空腹血糖调节受损 ( impaired fasting glycaemia ,IFG) FPG 为 6.16.9mmol/l,2019/6/12,11,Type 1 DM and Type 2 DM,临床特点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 40岁 体 型 消瘦 肥胖 起病方式 较急 缓慢 酮症倾向 常见 相对少见 慢性并发症 发病数年才出现 发病时多已合并 Ins 低下 正常或较低 Ins 治疗 必须 特殊时需要,2019/6/12,12,治疗,现代糖尿病治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育,2019/6/12,13,饮食疗法,原理：限制食量 原则：必须控制总能量，尤其是糖 必须补充三大营养素的最小需要量 防止动脉硬化、肥胖的膳食 补充植物、蔬菜 方法：根据劳动强度计算总热量 食物分配：蛋白质15% 脂肪30% 碳水化合物50-60%,2019/6/12,14,餐次分配, 定时分配 早、中、晚：1/3 1/3 1/3或1/5 2/5 2/5 应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐，占总热量的 5-10%,2019/6/12,15,运动疗法,原理 增加肌肉对葡萄糖的利用 增加肌肉对胰岛素的敏感性 适应证 2型糖尿病较肥胖者 无酮症，无严重心、脑、肾等病变者,2019/6/12,16,规律运动的益处, 缓解轻中度高血压、高血脂； 有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗； 减少患心血管疾病的危险 改善血糖代谢； 降低糖尿病病人胰岛素的用量； 减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会 改善心肺功能，促进全身代谢,2019/6/12,17,自我检测（ self-monitoring of blood glucose, SMBG,） 经常观察记录血糖水平 每 23 个月复查 GHbA1 每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,2019/6/12,18,口服降糖药,磺脲类（SU） 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 苯甲酸衍生物,2019/6/12,19,磺脲类（SU） 作用机理 刺激胰岛细胞释放 Ins 改善靶组织细胞 Ins 受体和受体后缺陷 适应证 T2DM 饮食、运动不能良好控制血糖 肥胖的T2DM双胍类治疗不满意或不耐受胃肠反应 胰岛素不敏感者 禁忌证 Type 1 DM Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC 严重感染、拟行大手术、 肝肾功能不全、妊娠哺乳者,2019/6/12,20,磺脲类（SU） 种类及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（优降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡达、迪沙片） 510mg tid（瑞易宁515mg qd） 格列喹酮（糖适平）3060mg tid 格列齐特（达美康）80160mg bid 第三代：格列美脲（亚莫利）0.51.0mg qd,2019/6/12,21,磺脲类（SU） 副作用 低血糖症 胃肠道反应 肝功受损 粒细胞减少、缺乏 皮疹 致畸作用,2019/6/12,22,双胍类 作用机理： 减少肝糖异生及肝糖输出 促进肌肉组织对葡萄糖的利用 抑制及延缓Glu在胃肠的吸收 种类及用法：苯乙双胍（降糖灵） 二甲双胍（君士达、迪化糖锭、格华止） 0.250.5 tid 850mg Bid 适应证： 肥胖的Type2DM SU效果不佳合用双胍 血糖波动大的Type1DM 禁忌证： DM 合并 DKA、DNKHC 严重感染、拟行大手术、 肝肾功能不全、妊娠哺乳者,2019/6/12,23,双胍类 副作用：胃肠道反应 乳酸性酸中毒 偶有过敏,2019/6/12,24,-糖苷酶抑制剂 作用机理：竞争性抑制-糖苷酶，使多糖在 肠道不能转化为单糖而被吸收 种类及用法：阿卡波糖（拜唐萍） 50100mg tid 伏格列波糖（倍欣） 200g tid 适应证和禁忌证： 副作用：腹胀、腹泻 胰岛素增敏剂 罗格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾汀） 15mg qd,2019/6/12,25,苯甲酸衍生物 胰岛素促泌剂 作用机理：结合B细胞膜上的36KD蛋白， 关闭K通道，快速相胰岛素分泌 种类及用法：瑞格列奈 那格列奈 餐前1015min po 适应证和禁忌证： 副作用：,2019/6/12,26,胰岛素治疗,种类 按作用快慢和持续时间分 药名 注射部位 作用时间(h) 开始 最大 持续 速效（RI） iH 1/21 24 68 iv 即刻 1/2 2 中效（NPH） iH 2 812 1824 长效（PZI） iH 34 1520 2436,2019/6/12,27,种类 按种属来源分 动物胰岛素（猪，牛） 人胰岛素 胰岛素类似物 超短效胰岛素类似物 优泌乐Humalog，Lispro 诺和锐Arspart 超长效胰岛素类似物 来得时Lantus，,2019/6/12,28,适应证 Type 1 DM Type 2 DM伴下列情况： 饮食控制，运动及口服降糖药效果不好 有严重急、慢性并发症(DKA、DNKHS、DR、 DN等) 严重感染，肝肾功不全等 各种应激状态，如外伤，手术，妊娠哺乳等 显著消瘦,营养不良 合并需要糖皮质激素治疗的疾病 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 GDM,2019/6/12,29,原则和用法 联合疗法 OHA + 睡前NPH 常规Ins治疗 NPH or PZI bid Ih 预混Ins bid Ih 强化Ins治疗 模拟生理Ins分泌 A）超短效Ins类似物或速效Ins 与NPH or PZI（超长效Ins类似物） 联合应用多次皮下注射 B） Ins泵 Ins持续静脉输注,2019/6/12,30,A. 三餐前均用RI：适用于非肥胖、 餐后BG升高为主的T2DM患者。,Ins 效 应,早,早,午,午,晚,晚,RI ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI ,2019/6/12,31,B. 早晚餐前均用NPH：适合于FBG的病人。,Ins 效 应,NPH ,NPH ,早,早,午,午,晚,晚,RI ,RI ,2019/6/12,32,C . 早晚餐前各注射一次R 与N的混合制剂： 适合于B法早、晚餐后血糖升高者,RI+NPH ,RI+NPH ,RI+NPH ,RI+NPH ,早,午,晚,早,午,晚,INS效应,2019/6/12,33,D. 早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N： 对C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效,RI+NPH ,RI ,NPH ,早,午,晚,睡前,RI+NPH ,RI ,NPH ,早,午,晚,Ins效应,2019/6/12,34,E. 三餐前注射RI、睡前注射NPH 或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI： 本法疗效不比CSII差。,早,午,晚,睡前,早,午,晚,RI ,RI ,RI ,NPH ,RI ,RI ,RI ,NPH ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI+PZI ,RI+PZI ,Ins 效 应,Ins 效 应,2019/6/12,35,F. 早餐前注射RI+PZI，午晚餐前注射RI，疗法和 疗效与E法相似。,RI+PZI ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI+PZI ,早,午,晚,早,午,晚,Ins 效 应,2019/6/12,36,强化Ins治疗 模拟生理Ins分泌 Ins泵,2019/6/12,37,原则和用法 根据血糖调整，35天调一次， 每次调24u 1型糖尿病 0.50.8u/kg/day 强化Ins治疗 or 常规Ins治疗 2型糖尿病 BG(mg/dl) : Ins= 10:1 联合疗法 or 强化Ins治疗 or 常规Ins治疗 空腹高血糖 夜间Ins作用不足 Down phenomenon Somogyi 现象,2019/6/12,38,副作用 低血糖反应 (治疗) 过敏反应 抗药性( Ins 100 200u/d ) 轻度水肿（可自行缓解） 晶体屈光不正，视物模糊 脂肪营养不良,2019/6/12,39,低血糖反应 BG (mg/dl) 临床表现 60 副交感N（+）：饥饿、恶心、吐、心悸、窦速 50 大脑功能减退期：嗜睡、倦怠、头晕、记算力差 40 交感N（+）：BP 、HR 、上腹痛、面色苍白 30 昏迷前期：行为异常、意识不清、震颤 20 昏迷期：痉挛、昏迷,2019/6/12,40,低血糖反应 防治 按时进餐 不进餐 不用药 轻者 少量进食 重者 50%GS 40ml iv st 1015min无好转 50%GS 40ml iv st 510%GS 500ml ivgtt 不缓解 脑水肿 甘露醇、利尿、糖皮质激素 不缓解 脑细胞不可逆性损伤 死亡,2019/6/12,41,血糖控制目标 良好（理想） 临界（尚可） 差 FBG(mmol/L) 56 8 8 PBG(mmol/L) 68 10 10 HbA1c(%) 7 8 8 BMI(kg/m) M 2025 27 27 F 1924 26 26,2019/6/12,42,问答题,1. 糖尿病诊断标准 ? 2. 糖尿病的分型? 3. 口服降糖药有哪几类？ 4. 胰岛素的适应症？,2019/6/12,43,内分泌系统疾病参考书目,1.内科