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文档简介

,护理程序在查房、护理记录中应用 关键环节,从一例护理查房说起,护理查房阿维菌素中毒,护理查房的目的,护理查房安排,病史介绍 护士 病理生理 护师 用药指导 护士 护理诊断与措施 护师 健康宣教 主管护师,一、病史介绍,患者, ,男,30岁,因口服“阿维菌素”约250ml后昏迷4小时于2012年7月14日15:00由我院“120”接诊入急诊科。入院体查:T 37.9, P140次/分,R 20次/分,BP136/83mmHg,SPO2 95%,神志浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径5,对光反射灵敏,院前已行“洗胃、肌注2mg长托宁,肌注1g氯解磷定,护肝、护胃、利尿”等对症处理,并建立静脉通路,留置尿管,引流通畅,入院后立即予以双腔鼻导管吸氧5升/分,予多参数监护仪监测BP、R、P、SPO2 Q1h,测末梢血糖Q4h,冰枕,患者躁动不安,约束带约束上肢,告病危。,病史介绍,病史介绍,病史介绍,病史介绍,检验,药物指导,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,护理诊断与措施,健康教育,病史要点回顾,病人:服毒自杀 治疗:(外院已行洗胃、留置尿管)气管插管、机械通气、血液灌流、右股静脉置管、留置胃管、护肝护胃、利尿、支持 出现的状态: 发热:血象高 呼吸抑制 躁动,气管导管咬扁,重插,为患者行口腔护理及更换导管胶布后,患者出现 sp02下降至90%,查看气管导管已移出原来位置 2-3cm立即协助医生调整导管的深度,sp02恢复至95% 第二天吸痰4次均吸出血性口鼻分泌物,业务学习?护理查房?,目的:为病人解决问题还是为了培训护士? 护理措施针对谁? 药物指导:内容的相关性和专业化 对洗胃、肺水肿、呕吐等患者,胶布一旦浸湿应立即更换 保持呼吸道的通畅,取出义齿去枕平卧头偏向一侧 长期昏迷病人机体抵抗力较低 健康教育:洗胃的重要性,主要内容,一、应用护理程序查房现状分析 二、简化护理文书后对应用护理程序的影响 三、如何改善 执行护理程序 责任护士运用护理程序进行一级查房,申请上级护士查房的临床思维 既简化又能反映病人的动态,体现个性化护理记录策略 应用举例,一、应用护理程序查房现状分析,形式上应用广泛 记录内容上体现护理程序 实际效果上不尽如人意,应用护理程序查房存在的主要问题,目的不明确 方式局限:各负其责、独唱式 责任护士报告病情不能体现护理特点:不是应用护理程序后的所见、所为 只见疾病不见病人 主查人引导、归纳不到位:看不出查房效果 一例感染性休克患者启动肠内营养的查房,二、简化护理文书后对应用护理程序的影响,取消了护理评估单:评不评没有硬性指标 取消了护理记录频次的规定 简化了护理记录:文字上的简化(表格式)、内容上的简化,专科性、个性的特点如何体现?,案例分析,一位79岁老年重度贫血患者,有头晕,未对跌倒危险性进行评估、告知,也无预防措施。,三、如何改善?,(一)执行护理程序 护理评估:贯穿始终 护理诊断:如何找问题,抓关健,提出首优问题 护理措施:能不能解决所提的问题?如何应用? 效果评价:医护、患者三方共同认可,1、护理评估,常见问题分析 机械地执行医嘱,不进行评估 如晨交班时家属反映患者一侧肢体活动障碍 评估不全面 评估不连续 评估方法不当,全面、系统地评估是发现问题的前提,护理评估的关键环节,有意识的观察,围绕两方面进行: 跟着诊断走 跟着医嘱走 主动询问,重视病人的主诉 参加医师查房 全面的体格检查,2、护理诊断,常见问题分析 不想解决问题:以完成医嘱为目标 护理诊断未按首优、中优、次优的顺序排列书写 不会找问题 不会抓关健:提出了一大堆的问题,而真正自己能解决病人也确需解决的未提及,哪些是首优问题?,病人最感到痛苦的问题:疼痛、危及生命的问题 医师关注的问题:特殊检查、特殊治疗 影响治疗康复效果的关键因素:如安装起搏器后患者的体位 并发症的预防,提出首优问题,把有限的资源用于刀刃上,3、护理措施,常见问题分析 制定的护理措施单一化,不同的病人制定的护理措施都一样,不能真正体现病人个体性 护理措施不具体、泛泛而谈,可操作性差 不讲究实效 纯书本知识而非本病人需要、本病房能采取的措施,4、护理评价,常见问题分析 不评价 评价不及时 评价不具体 忽视病人的感受,护理评价是持续质量改进的基础,(二)责任护士如何运用护理程序进行一级查房,目的:跟进前期护理工作、了解病人需求、解答病人问题、健康宣教 查房时机:每班自我系统查房一次,完成日常工作以后与病情观察结合 查房方式:询问、观察、体格检查,责任护士的临床思维,病人症状是否典型 处理方法是否常用 症状体征的病理生理基础 护理措施的理论依据,工作原理,责任护士何时提出查房申请,病人病情特殊:复杂、疑难 处理方法特殊:非常规、有风险 经采取常规的措施和方法收效不好 本人无法解决的问题,(三)既简化又反映病人的动态,体现个性化护理记录策略,以诊断为线索 既体现疾病特点又反映个性差别 客观地反映涉及安全的问题的观察所见和效果体现 反映病情的动态过程和处理效果,护理程序,护理程序是方法,是护理人员发现问题、解决问题的临床思维决策过程。,你会怎么办?,真实的案例,患者贺某,女,83岁,因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多,因此在查看病人之后,立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测,T36.5,P100次/分,R17次/分,BP110/70mmHg,四肢湿冷。,她是这么做的,报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化,她是这么想的,该患者血压正常吗?有高血压

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