《膏方临证应用体会》PPT课件.ppt

膏 方 临 证 应 用 体 会,南京中医药大学附属医院 沈 洪,概 述,膏方，又名膏剂、膏滋，是一种外观粘稠，入口甘腴的药物剂型，是传统的八个剂型之一。 丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭 具有浓度高、体积小、易保存、服用方便等优点。,定义,分类,一般分内服及外用两种 膏药：外用膏药是一重要的治疗方法之一。 清吴尚先所撰的理瀹骈文，就是一部以膏药为主的外治法专书，书中介绍用膏药治疗内外伤之病，提供了不少行之有效的外治法。 膏滋：内服的膏剂又称为膏滋。 灵枢五癃津液别：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”可见其主要以补益为主，但膏方不完全局限于滋补，其亦能起到治疗疾病的作用。,特点,营养： 说文解字云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥当作脂”。又凝者曰脂，释者曰膏。 滋润： 诗经曹风下泉：“芃芃黍苗，阴雨膏之” 。滋润一词概括了膏方的功能特点，故又多称其为膏滋药。 味美： 山海经 曾中说：“言味好皆滑为膏” 效宏： 春秋玄命苞云：“膏者，神之液也”。,膏方主要起源于古代“药食同源”的习惯，在内经中亦记载有一些膏方，如马膏、豚膏等一些动物的脂肪，到肘后方、千金要方中所用的药味亦较少，到了明清时期，使用膏方开始增多，膏方的药味也逐渐增多，产生了两仪膏、人参膏、补真膏等较著名的膏方。,起源,应用广泛,白居易：“闻微之江陵卧病，以大通中散、碧腴垂云膏寄之，因题四韻：已题一帖红消散，又封一合碧云英；凭人寄向江陵去，道路迢迢一月程。未必能治江上瘴，且图遥慰病中情。到时想得君拈得，枕上开看眼暂明。” 元稹： “予病瘴，乐天寄通中散、碧腴垂云膏，仍题四韻，以慰远怀开坼之间因有酬答：紫河变炼红霞散，翠液煎研碧玉英。金籍真人天上合，盐车病骥轭前惊。愁肠欲转蛟龙吼，醉眼初开日月明。唯有思君治不得，膏销雪尽意还生。”,名著,张聿青医案膏方 膏方大全（秦伯未著1930 年出版） 谦斋膏方案 （秦伯未著1930 年出版） 冬令进补话膏方（叶熙春） 颜德馨膏方真迹,名方,琼玉膏 铁瓮先生神仙秘法琼玉膏（陈晦叔服此药有验。） 新罗人参（二十四两，舂一千下，为末） 生地黄（一秤十六斤，九月采，捣） 雪白茯苓（四十九两，木舂千下，为末） 白沙蜜（十斤） 上件，人参、茯苓为细末，蜜用生绢滤过，地黄取自然汁，捣时不得用铁器，取汁尽去滓用。药一处拌，和匀，入银石器或好瓷器内封用，如器物小，分两处物盛。用净纸二三十重封闭，入汤内，以桑木柴火煮六日，如连夜火即三日夜。取出用蜡纸数重包瓶口，入井内，去火毒一伏时。取出再入旧汤内，煮一日，出水气。取出开封，取三匙，作三盏，祭天地百神，焚香设拜，至诚端心。 每晨朝，以二匙温酒化服，不饮者，白汤化之。此膏填精补髓，肠化为筋，万神具足，五脏盈溢，髓实血满，发白变黑，返老还童，行如奔马，日进数食，或终日不食亦不饥，关通强记，日诵万言，神识高迈，夜无梦想。 宋洪氏集验方,名方,霞天膏：此方即倒仓法，传自西域。有人指予投煎剂治痰，而逐推广之。 黄牯牛（一具，选纯黄肥泽无病才一二岁者）上洗净，取四腿项脊，去筋膜，将精肉切成块子如栗大，秤三十斤，或四五十斤，于静室，以大铜锅（无则新铁锅）加长流水煮之，不时搅动，另以一新锅煮沸汤，旋加，常使水淹肉五六寸，掠去浮沫，直煮至肉烂如泥，漉去渣，却将肉汁以细布漉小铜锅，用一色桑柴文武火候，不住手搅，不加熟水，只以汁渐如稀饧，滴水不散，色如琥珀，其膏成矣。（此节火候最要小心，不然坏矣。）大段每肉十二斤，可炼膏一斤为度，瓷器盛之，是名霞天膏也。 明韩氏医通,用药原则,组方原则,与方剂的组方原则一样，膏方亦依君臣佐使组方。 君药常以补药为主。,选药原则,膏方的药物组成 一般药物 胶类药物 果品类药物 调味品。,药物,一般药物即我们处方常用的药物，在膏方中所占的比例最重，如人参、黄芪、白朮、茯苓、党参、半夏、陈皮、当归、熟地、白芍、枸杞子等，约占处方总量的三分之二或五分之三，用2035味左右，但该类药物不易收成膏，故还需加入含胶质类药物和果品类药物收膏 尽量选用出膏量多的药物,膏方使用的药材品种,一般根茎类药材，在秋冬或春初发芽时有效成要含量最高。下列部分药材出膏量比较高： 颜色深的有首乌、生地、熟地、黄精，以及全草中肉质茎的肉苁蓉； 色浅的黄芪、南北沙参、党参、玉竹、天冬、麦冬、知母、怀川牛膝、太子参、赤白芍、板蓝根、甘草、丹参、黄芩、巴戟天。 皮类药材中出膏较好的有丹皮、黄柏、杜仲 茎木类有鸡血藤。 叶类药材不出膏。 花类出膏的有金银花、款冬花、菊花（以挥发油为主）。 藻类、菌类、地衣类药材出膏者如猪苓、茯苓等 果实、种子类出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸枣仁、杏仁、五味子、枳壳等。,胶类,胶类药物一般用13味，多为动物类药物，如阿胶、鹿角胶、龟板胶等，,果品,果品类用24味，现在常用的如生梨、红枣、桂圆、莲子、核桃仁、芝麻和银耳等。,糖类,膏方因药材的味道较苦，长期服用，不易入口而难被患者接受，所以要用调味之品 一般以甜味为主，常用的如冰糖，其既能润肺，又能养脾；或用蜂蜜，两者能单用，又能合用，根据服用者情况而定。其他糖类如红糖、白砂糖、麦芽糖等，也可根据病情需要斟酌使用。 服用者为糖尿病患者，则不能使用冰糖、蜂蜜等含糖类药物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元贞糖代替，或不加糖类调味。,如将以上品种适当选用，可使膏滋色泽、甜度、流动性、数量、美观度方面有一定提高。,药物剂量,膏方的药量 基本为平常处方的1020倍，一般都用15倍左右。膏方的药量根据服用者使用的时间长短而作出增减，如一次服用一月左右者，其药量则相对减少，如服用一月以上，其药量则相应增加。至于 膏方的药味 30味以下者，属制之小者； 3040味者，属制之中者； 40味以上者，属制之大者。 我们平常使用的药味多在35味左右，要注意的是，如果药味太少，往往不易成膏，或成膏量太少，不能满足治疗的需要。,适应证,慢性疾病、亚健康状态 急性的疾病则不用之，以免滋腻恋邪； 体质虚弱者需滋补者； 中老年人。,慎用证,急性的疾病，如感冒、发热等，而消化不良者亦慎用； 慢性病急性发作者,如胆囊炎急性发作； 湿盛,热毒内盛者亦不宜使用。,服用季节,原则上一年四季皆都可服用，但以冬季服用为多，服用时间多在冬至时开始，因冬季后万物收藏，阳气内敛，而且冬三月为封藏之季节，更适合养藏，起到补养正气充填阴精的效果；冬季气候寒冷，对前人来说，更加利于膏方的保存。另外内经有“冬不藏精,春必病温”之说，通过膏方，养精蓄锐，改善体质，更好地迎接下一年。,服用方法,不要冒然使用膏方，因膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊。而且使用开路方以观察病人服药后的反应，根据病人服药的情况对所用的药物作出调整，开路方一般使用12周左右，病人整体状况较佳并对医者所用的药物觉较合适后，可以开始进入膏方使用。,膏方适合空腹时服用，刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（510克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。 如属治疗失眠的膏方，宜选在睡前半小时服用。,注意事项,忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服， 停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。,注意事项,服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。 服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中药煎汤代饮，冲服膏方。,注意事项,某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。 服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。,膏方制作,制备工艺流程和步骤,药材投料 浸泡 煎煮 静置过滤 浓缩 化胶（填加辅料） 过滤（120目筛） 收膏浓缩加细料、贵重药（和匀兑入） 成膏 分装贴签 自然冷却 加盖子（灭菌） 包装,浸泡,对配好的膏方进行分拣、归类、药材和辅料投入洁净无菌布口袋中，放入洁净不锈钢桶内，贴签，加自来水，加至盖过药材约15厘米，浸泡46小时，其间不断翻动，使药材完全浸透。其他贵重药材及胶、糖等辅料另放。 上述过程注意不宜使用铁器。,2、煎煮,一般先用武火煎煮药物，待沸后改用文火，保持微沸，约煮25小时，过滤取出药液，药渣续加冷水再煎，第二加水量以浸没药材即可，如法反复煎煮三次，合并药液，静置0.51小时，四层纱布过滤三次，袪除药渣。,浓缩,将上述药液再用武火煮沸，文火熬制，使药物浓稠。在煎煮的过程中，宜用木竹工具及时搅拌，以防止其烧焦及融合成块。至药液成稠膏状，用竹筷取药液滴于干燥皮纸上，以滴膏周围不见水迹为度，谓之清膏。此外，如果用人参、西洋参、冬虫夏草等贵重药品，应另用小火浓煎取汁兑入，可将其研成极细粉未，于收膏时调入，可防止浪费，更好地发挥药效。,收膏,将到收膏时，将胶类的药物先用黄酒烊化（如属肝病患者则不宜使用料酒），以去其腥气，并与适量的糖、蜜一起放入原先所煮的药物中，用小火熬煮并不断用筷子搅拌和匀，致“滴水成珠”则膏成。,储藏,以前储藏膏方都多用瓷器，现多使用洁净干燥灭菌的玻璃器具，不可用金属容器存放，以防发生化学反应。膏汁装瓶应待完全自然冷却后再加瓶盖密封，以免水蒸气冷凝后流回膏滋表面，久储后易产生霉变现象。可置紫外线消毒后放置一夜，然后放入冰箱中冷藏(05 ) ，以利较长时间的保存。,膏方基本用药及常用方剂,膏方主要起保健、扶正及袪邪的作用，实际上膏方最主要是起到滋养的作用，所以用药主要以补益药为主。补药分四大类，就是一般所指的补气血阴阳四个方面的药物。除四大类之外，亦有一方面是应重视的，就是有补精或称填精作用的药物，即中医精气神中的精的概念，一般常归入肾阴或肾阳，但实际上这类补精药物有自身特点。,基本用药,补益类,补益类补气,常用药物如人参、西洋参、党参、太子参、白朮、茯苓、黄芪、黄精、山药、扁豆、甘草、大枣等。 人参在神农本草经中记载有：“味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄明目，开益心智。久服，轻身延年。”的功效，是膏方应用最多的药物，实际上参的分类很广，如红参、生晒参、白参、西洋参等，应根据各人不同体质而选择，如阳虚的人则更适合用红参，相反阴虚者用之则可能出现症状加重，如老百姓所俗称的“上火”的表现，现代拟制膏方时常使用西洋参，西洋参的药性偏凉，较平和，偏向于平补，更适合偏阴虚的体质。,用甘草时应注意有没有腹胀满和湿阻的情况，恐甘令中满。 三种情况可选用黄芪：一是体虚易感者；二是中气不足，气虚下陷，表现为易疲劳，不耐劳累，腹部有下坠感者；三是气血两虚者。 心气不足者，用黄精，能补益精气，常用于心脏系统疾病。 肺之气阴两虚者，可选用明党参，有润肺化痰之功。 脾虚湿盛，表现为慢性腹泻者，可用两类药物：一是健脾化湿，如薏苡仁、扁豆等；二是化湿固涩，如芡实、莲子等。,温阳药一般分两种： 温阳袪寒：如附子、桂枝、干姜、炮姜、肉桂等，但真正补的作用并不是很强，主要起到温阳散寒（扶阳）的作用。 补阳：,补益类温阳,补阳：根据五脏的虚损情况来选择补哪一方面之阳，如肾阳，脾阳，心阳等。温补脾阳、心阳多以上述温阳祛寒之品合甘温补气药物同用，如桂枝、甘草或人参、附子配伍温补心阳；黄芪、桂枝或人参、干姜配伍温补脾阳。故补阳主要是以补肾阳为主，因为肾为先天之本，肾中藏命门之火，主一身之阳，人体之阳气靠肾中之阳来发动，如叶熙春认为膏方中都可用杜仲、狗脊、潼蒺藜三药以补肾。另外、根据情况如见腰酸腹泻者，可用如四神丸；肾阳虚性功能减退者，可用仙灵脾、锁阳、巴戟天等；冲任不固，精关不固者，可参考五子衍宗丸之义，选用菟丝子、枸杞子等药；肺肾两虚者，可用冬虫夏草，其作用较佳，能达肺肾双补之效，亦是膏方中最常选用的药物之一。此外，鹿角片、肉苁蓉、仙茅、桑寄生、怀牛膝也常为膏方所选用。,滋阴药中，常被选用的就是二地，但熟地性滋腻，易碍脾胃引起中满，所以古人常用砂仁炮制，以消除其粘腻之气，如有湿阻者不宜用之。生地性寒，阳虚明显或便溏者则不宜使用。 据统计一半以上膏方中都有麦冬、玉竹二药，故二者也是最常用的滋阴药物。滋阴与补阳药一样，应根据不同情况来选择不同的滋阴药物 补肺阴以沙参、天冬、麦冬、百合等；补肾阴以生熟地、山茱萸、女贞子、旱莲草、枸杞子、玄参等；补肝阴以白芍、枸杞子、山茱萸、当归、石斛、乌梅等；补心阴以麦冬、玉竹、生地等；补胃阴以麦冬、玉竹等。,补益类滋阴,补益类养血,上述养阴药有些具有养血作用，如熟地等。 常用养血有当归、熟地、白芍、制首乌、桑椹子、丹参、阿胶、鸡血藤、桂圆肉等。,补益类填精,一般从任督方面考虑，多用血肉有情之品 如鹿茸、鹿角胶、龟板、鳖甲等 黄精、熟地、山茱萸、山药等质厚味浓之药， “形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”,袪邪类药物,行气类,可选用青皮、陈皮、枳壳、枳实、砂仁、木香、佛手、柴胡、香附、郁金等。,清热类,如萎缩性胃炎见肠化，不典型增生者，可加用清热解毒类药物。如白花蛇舌草，石见穿等。此外，消化科常用的药物还有仙鹤草、龙葵、半枝莲，其所主治的部位略有不同，仙鹤草主治肠道疾患，龙葵则主治肠、膀胱，还有妇女疾患，半枝莲则主要针对肝脏及腹腔肿瘤。,袪湿类,如藿香、佩兰、泽泻、车前子、苍术、厚朴、陈皮、白蔻仁、砂仁等。,化痰类,此类药呼吸道疾病较常用，如苏子、贝母、桑白皮等。一般则以二陈汤为基本方加减化栽。,活血类,视作用之强弱 养血活血：当归、丹参； 活血化瘀：赤芍、红花、丹皮； 活血破瘀：桃仁、莪朮、三棱； 活血逐瘀：主要是虫类药物，膏方较少使用。,平肝类,心脑血管系统常用此类药物，如天麻、钩藤、白蒺藜、珍珠母、牡蛎、桑叶、菊花等。,消食类,既可消食滞，又可帮助膏滋的吸收和消化，故亦属膏方常用药物，如山楂、六曲、谷芽、麦芽。,安神类,多用于体质虚弱，而见失眠者，可根据不同病机分别选用，如解郁安神，选合欢花、合欢皮；痰浊内扰，用远志；肝不藏血，用酸枣仁；养心安神，用柏子仁；养血安神，用夜交藤；重镇安神，用灵磁石、龙骨、珍珠母等。另外，还可选用百合、丹参、麦冬等。,辅助用药,防膏方之滋腻：因膏方主要用药偏补，容易滞中，所以常佐以理气化湿醒脾之药，以防其滋腻，常用药如陈皮，砂仁，女性患者则常用如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。,调和诸药于一体：膏方用药较多，一般宜加入调和药如甘草、大枣等，一者因其能调和诸药，大枣能“助十二经”（神农本草经）；二者因皆能甘温补中，性平味甘如饴，味道较佳，有矫味之功，所以常被使用。,收膏之胶类：膏方能收成膏还需使用胶类药物，阿胶为必用之品，此外，阳虚者可用选以鹿角胶，阴虚者可用龟板胶等。,基本方剂,补气,补脾益气：四君子汤、参苓白朮丸； 气虚下陷者，用补中益气汤； 体虚易感者：玉屏风散； 虚劳脾胃两虚者：资生丸（人参、白术、白茯苓、山楂肉、陈皮、山药、薏苡仁、白扁豆、莲肉、芡实、黄连、白蔻仁、泽泻、桔梗、藿香、麦芽、甘草），由参苓白朮丸加减而成，其作用能补而不滞。,温阳,以肾气丸、右归丸、二仙汤、五子衍宗丸、理中汤等为主方，根据情况斟量加减。,滋阴,以六味地黄、左归丸为基本方，临床中根据各脏腑之偏差选方如下： 肺阴不足者：沙参麦冬汤、养阴清肺汤、百合固金汤； 肾阴不中者：杞菊地黄丸、大补阴丸； 胃阴不足者；益胃汤,麦门冬汤等； 脾阴不足者：慎柔养真汤； 肝阴不足者：一贯煎； 心阴不足者：天王补心丹； 水涸舟停者：增液汤。其他如三才汤。,养血,以四物为基本方。,复法复方,气血双补：八珍汤，当归补血汤，十全大补汤，归脾汤等。 阴阳双补：左归丸、右归丸、炙甘草汤、龟鹿二仙胶等。 气阴双补：生脉散。,另外，临床中拟制膏方时还可参照古人的一些膏方用药之规律及其制方之义，如卫生膏、生地黄煎、琼玉膏、两仪膏、益寿养生膏等膏方中，都喜用人参、地黄等药，亦有用单味药为主熬膏的，如益母草膏，金樱子膏，五味子膏等。,拟膏方要点,辨识体质，把握阴阳,膏方之功效，重在以药物之性调整体质之偏差，以恢复人体阴阳的动态平衡。关于体质的分类，可上溯至黄帝内经灵枢的阴阳二十五人等体质分类，近有王琦教授的“平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质”9种体质分类和辨识法，拟制膏方时可参考应用，如气虚体质重在补气；阳虚体质重在温阳；阴虚体质重在滋阴；血虚体质重在养血；痰湿体质注意运脾化湿；血瘀体质注意活血通络；气郁体质注意调肝解郁，一言以蔽之：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。,五味合化，以平为期,通过药物五味搭配，来调节五脏偏盛虚衰，盛则泄，虚则补。 汤液本草：“凡药之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气。” 素问脏气法时论篇第二十二：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气。四时五脏，病随五味所宜也。”,膏方中一般都五味俱全，根据病位、病性、病机来调整气味之侧重，其原则和方法如内经所说： “木位之主，其泻以酸，其补以辛。火位之主，其泻以甘，其补以咸。土位之主，其泻以苦，其补以甘。金位之主，其泻以辛，其补以酸。水位之主，其泻以咸，其补以苦。” 五味配伍常以平为期，而且五味配伍有合化作用，组方时通过五味合化更能增强原来的作用，如辛甘化阳，酸甘化阴，淡渗通阳等。 温病条辨：“治中焦如衡，非平不安”。,调补五脏，独重脾肾,在拟制膏方补五脏时，一般重点在于补脾肾二脏，脾肾二者为先后天之本，考前人治虚劳之经验，基本上都从脾肾方面着手，所以膏方中常用人参、西洋参、党参、白术、茯苓、山药、熟地、菟丝子、肉苁蓉、鹿角胶、黄芪等药，补先天以充养后天，补后天以滋养先天。另外补肾中之阴，可起到滋水涵木作用，补肾中之阳，又可起到补火暖土之功。,动静相合，补而勿滞,补以静为主，但开膏方时应动静结合，如叶熙春认为砂仁、陈皮、茯苓之属为必用之药，以防止静药过份滋腻，阻碍中焦之气的运化。,补泻结合，攻补相宜,服用膏方之人都以虚损为主要表现，因为虚能致邪，或邪能致虚，所以纯补的膏方相对较少，用药时应补泻结合，不能单用补药，根据病邪属性，加入适当的袪邪药物。,调和气血，贵在流通,开膏方时要注意调整人体阴阳气血之平衡，气血同调，以保持气血的流通，以达气机的升降出入正常。,胶类滋补，五果为助,用胶类药物之原因有二：一者胶类药多为血肉有情之品，填精作用较好；二者胶类药物能帮助收膏，所以开膏方时，胶类药物为必用之药。另外收膏时亦多选用果实类药物，如莲子、大枣、葡萄、白果、核桃仁、梨等，起到五果为助的效果。,膏宜甘饴，慎用腥燥,因膏方需长期服用，膏方之味道应怡口好吃。制膏时除加入蜂蜜、冰糖等调味以外，开膏方时应尽量避免开一些味较苦或有腥臭味的药物，以免影响服用者的食欲及导致消化不良。,膏滋长服，避用毒药,因为膏方需长时间服用，一般有毒的药物或含重金属药物应尽量不用，如因病情特殊需要，有毒药物的药量都宜偏小，不宜过大。以免损伤脏腑气血。,膏方验案选析,罗先生（选自丁甘仁医案） 始患痔漏，继则不寐，痔漏伤阴，阴伤及气，气阴不足，