急性心力衰竭(AHF-正性肌力药).ppt

急性心力衰竭时 正性肌力药物的临床应用,2014年9月,内容提要,心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用,内容提要,心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用,心衰是复杂的临床综合征,心衰,心衰的生物标志物 BNP/NT-proBNP,胸部X光表现 肺部淤血/水肿、胸腔积液、心脏扩大,症状：气短、乏力（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）,体征：呼吸急促、肺部湿啰音、心脏扩大、颈静脉充盈、肝脏大、水肿、末梢湿冷,心脏结构和功能异常的客观表现：心电图、UCG、 MRI、MDCT、核素心肌显像、Holter、CAG及左右心室造影、 HFrEF/HFpEF,各系统功能和内环境的监测,心衰的自然病程（AHA心衰分期）,A期 各种危险因素 高血压糖尿病高血脂风湿热,B期 危险因素 + 心脏损害 无心衰症状 心肌梗死 心脏扩大 心肌肥厚 LVEF,C期 危险因素+ 心脏损害 + 心衰症状 + 治疗有效,D期 晚期心衰 常规治疗难以控制 需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植,NYHA 级,NYHA 、级,器质性心脏病,NYHA 级,临床心衰阶段,心力衰竭5年生存率低于30%,慢性收缩性心衰的治疗 （2012ESC心衰指南）,抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代,窦性心律心衰是否应用地高辛？,DIG 研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是利尿剂和ACEI。 一级终点是总死亡率；二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）,窦性心律心衰是否应用地高辛？ DIG研究结果（1991-1993）,6800例，平均随访37个月，总死亡率两组无差别（地高辛组和安慰剂组分别为34.8%和35.1%）,N Engl J Med 1997; 336, 525533,N Engl J Med 1997; 336, 525533,因心衰恶化导致的死亡和住院人数明显减少,(30.6%),(37.9%),窦性心律心衰是否应用地高辛？ DIG研究结果：地高辛增加其他原因的心脏性死亡,N Engl J Med 1997; 336, 525533,JAMA 2003;289:871-878,安慰剂组(36.2%),0.5-0.8ng/ml (29.9%),0.9-1.1ng/ml (38.8%),1.2ng/ml (48.0%),地高辛的使用：血药浓度决定疗效和安全性,DIG研究资料的深度分析：依据随访1月时的地高辛血浓度分组与安慰剂对照。地高辛组1171例，安慰剂组2611例。,慢性收缩性心衰的治疗 神经内分泌拮抗剂的联合应用,ACEI + 受体阻滞剂 + 螺内酯（A） ARB + 受体阻滞剂 + 螺内酯（A） 不推荐用：ACEI + ARB +螺内酯（C）,急性心衰的ESC临床分类,急性 肺水肿,心源性 休克,AHF是65岁以上患者住院的首位原因 AHF的病因： 冠心病50-60%，高血压75% 住院病死率4%（ADHERE研究，住院 7天 ） 6个月内的再住院率50% 5年内病死率高达60%,急性肺水肿,严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 合并型或型呼吸衰竭,心源性休克,1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。 2. 组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg 。,急性心衰的综合治疗,急性肺水肿的基本治疗选择 （2012 ESC 心衰指南）,静脉襻利尿剂,缺氧,焦虑和紧张,监测收缩压,扩张血管药,正性肌力药,吸氧,吗啡静脉注射,不用血管活性药物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,AHF常规治疗无效者的治疗选择 （2012ESC心衰指南）,用无扩血管作用的正性肌力药或升压药 机械循环支持,常规吸氧无效时 无创呼吸机 或有创呼吸机,留置导尿管 增加利尿剂剂量 血液滤过,重新评估患者的状况,SpO290%,sBP85mmHg,尿量20ml/h,治疗效果,急性心衰处理流程 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）,J Am Coll Cardiol 2006;47:7684,ADHERE大型注册研究：AHF药物治疗,2011美国急性心力衰竭处理科学声明,急性心衰的治疗药物 正性肌力药作用机制和应用指征,作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。 应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现 。,内容提要,心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用,急性心衰时正性肌力药物的推荐,（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014） 适应症：低心排血流综合症，如伴有症状性低血压（85mmHg）或心搏量降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应,急性心衰的正性肌力药 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）,多巴胺（ a类，C级）： 小剂量（3gkg-1min-1）时通过多巴胺受体发挥扩张肾动脉和促进利尿作用 大剂量（5gkg-1min-1）通过1受体和1受体发挥正性肌力和血管收缩作用，剂量个体差异大 临床效果：升高血压，保证心、脑、肾等重要器官的血流灌注；心率增快，心肌耗氧量增加，快速心律失常,急性心衰的正性肌力药 （中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）,多巴酚丁胺（ a类，C级）：为1受体激动剂，增加cAMP产生而发挥正性肌力作用；还激动2受体（扩张外周动脉）和1受体（收缩外周动脉）。对外周血管轻度扩张或不变。短期应用增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。 用法：220gkg-1min-1静脉滴注。 常见不良反应有室性和房性心律失常、心动过速，可加重心肌缺血。对重症心衰患者连续静脉应用可增加死亡风险。 正在服用受体阻滞剂的患者，其作用受限。,Ca2+增敏作用-增加心肌收缩力 ATP敏感性K+通道开放作用-血管扩张 轻度抑制磷酸二酯酶作用,类正性肌力药物左西孟旦,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志，2014，42（2）:98,作用特点： 不增加心肌细胞内钙离子浓度 不引起心肌细胞钙超载和耗氧量增加 不引起恶性心律失常 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,PORTLAND,左西孟旦的临床研究,SURVIVE,REVIVE-1 REVIVE-2,RUSSLAN,CASINO,LIDO,国内研究,左西孟旦在欧美国家应用近十年，能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，不增加死亡率。作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，将成为心衰药物治疗中的一个重要选择,2002年,2002年,2005,2004,2007,2004年,2004年,LveoRep,2013,增加射血分数、每搏输出量和心输出量；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP 等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日（半衰期80小时），不增加死亡率，有可能改善患者的预后 对于围手术期左室功能不全患者，应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学，减少儿茶酚胺类药物使用量和机械性循环支持的需要，减少病危护理时间，改善患者的预后,左西孟旦用于急性心力衰竭患者,内容提要,心衰治疗现状 急性心衰时正性肌力药的应用 米力农的临床应用,米力农的血流动力学作用,血流动力学作用： 1、 通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥正性肌力作用。 2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷 3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。 常规剂量时改善血流动力学的效果： CI 24%42%、PCWP 24% 33%、外周血管阻力 24% 33%增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状。 该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改善越明显,米力农与受体激动剂比较,米力农的药代药动学,起效快速：静脉注射后，2min显效，5min达峰 半衰期短：心衰患者静脉注射，2.3h 代谢路径: 主要经肝脏代谢,代谢产物70经肾 脏排出,个体差异不大,米力农的用法,米力农25-75ug/kg稀释后在10-20分钟内静脉注射，然后以0.375-0.75ug/kg/min 的滴速维持，3-7d 为避免引起低血压，可采用直接静脉滴注，二不用推注负荷剂量 米力农绝大多数通过肾脏排泄，肾功能衰竭时，米力农应减量 米力农罕见引起血小板减少,肾功能不全患者输注剂量需调整,米力农的循证医学研究,长期口服米力农，增加慢性心衰患者的死亡率,Packer M,Carver JR,etal. N Engl . J Med. 1991,325(21):1468-75,The PROMISE Study,多（28个）中心，随机双盲安慰剂对照研究，1088 例 NYHA/级心衰患者 每日口服米力农40mg 21个月,米力农与多巴酚丁胺 治疗终末期心衰患者预后对比,对象：D期心衰患者，N=112 方法：米力农组（0.40.2g/kg/min） 多巴酚丁胺组(5.42.5g/kg/min),多巴酚丁胺治疗D期心衰患者的死亡发生率与米力农相似，甚或更高,随访中位时间130d， 比较死亡率,Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4,米力农用于等待心脏移植者的支持治疗,等待心脏移植的患者（n=60） 在家中静脉泵入米力农 结果： 46例（76%）患者成功等到心脏移植术 平均等待时间59.5d，一年生存率83%。 14例(24%)患者后期加用了左室辅助装置 平均等待时间112d，一年生存率71%。,J Cardiac Fail 2008;14:839-843,米力农在心外科的应用,低心排综合症（LCOS） 肺动脉高压（PH） 心脏术后引起的右心衰 改善移植血管痉挛 心脏术后的心脏抑制,米力农在心外科的应用,围手术期低心排综合症引起的原因： 麻醉药物对心肌的抑制 静脉麻醉药通过降低心肌细胞Ca2+量，使心肌在收缩过程中得不到足够的Ca2+，从而产生心肌抑制作用1 吸入麻醉药可以对心肌的收缩力产生抑制作用，它主要通过降低电压依赖性L-型Ca2+通道电流，缩短动作电位时程，使收缩蛋白对Ca2+的敏感性下降，减少肌浆网内Ca2+的含量，以及使肌浆网对部分Ca2+释放减少而引起作用2。 1 静脉麻醉药心肌抑制作用机制。张铁铮 王凤学 2000 2 吸入麻醉药对心肌收缩力的抑制作用。宋小星 彭章龙 于布为 2006,米力农在心外科的应用,围手术期低心排综合症引起的原因： 手术因素使体内RAAS系统和血管加压素分泌异常 开放手术、腔镜手术、麻醉、创伤、血容量的变化都会是人体产生应激，从而激活ras系统使血压升高，增加后负荷导致心排血量降低。 腹腔镜手术促使血管加压素分泌增加，而血管加压素对心脏也有抑制作用，从而导致低心排。,米力农小结,短期快速改善血液动力学 急性心衰或慢性心衰急性发作期应用 右心功能不全首选（强心+扩张血管） 心衰时洋地黄过量