高血压患者健康管理服务规范.ppt

高血压患者健康管理服务规范,血压及高血压,血压的形成 血容量 血管张力 心输出量,高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升,高血压的概念,高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。,血压波动规律,血压高峰期：早上6-8点，晚上6-8点。 晚上6-8点最高，早上6-8点相对要低。 血压低谷期：中午1-2点，半夜1-2点。 半夜最低。 自我测量血压在早上和晚上6-8点。,高血压的诊断标准,按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是： 凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg，舒张压小于或等于90mmHg。 如果成人收缩压大于或等于160mmHg，舒张压大于或等95mmHg为高血压； 血压值在上述两者之间，亦即收缩压在141-159mmHg之间，舒张压在91-94mmHg之间，为临界高血压。 诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90mmHg或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察,高血压分类,年龄和性别差异 地区和季节差异 饮食习惯差异 经济水平差异 遗传和个体差异,防治意义,采取全人群、高危人群和患者三结合的防控策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。,（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 （三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,高血压的诱因,遗传因素：父母任何 一方有高血压病史。 体重超重 ； 过量饮酒，大于2两； 高钠盐饮食，大于6克； 长期精神紧张 ； 吸烟；,高血压的危险,心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他,高血压导致重要脏器的损害及后过果,心脏 左心肥厚 心力衰竭 心脏 冠状动脉粥样硬化 心肌梗死 大脑 脑卒中 肾脏 高血压肾损害 肾功能衰竭 眼底 高血压眼底改变 失明,非药物治疗的意义,有效降低血压 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗的作用JNC7,干预手段 SBP下降的大概范围 减重 520 mmHg/10 kg 合理膳食 814 mmHg 膳食限盐 28 mmHg（国内更高） 增加体力活动 49 mmHg 限酒 24 mmHg,社区高血压病例管理流程图,社区医疗服务机构的任务,普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理 发现危险 发现并发症 按规定随访,危险情况评估,意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 且 舒张压110mmHg 继续以下步骤。,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声X线检查等 进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,不良生活方式的指征,超重、肥胖或腹型肥胖 超重：体重指数24 肥胖：体重指数28 腹型肥胖：女性腰围 80厘米（二尺四） 男性腰围 90厘米 （二尺七） BMI:体重(千克)身高（米） 吸烟 、过量饮酒、高盐饮食、缺乏体力活动。,吸烟对血压的影响,烟雾中的尼古丁进入血液后，引起血管收缩，血压升高。 降低抗高血压药物的降压效果。 （戒烟的戒断症状一周内最明显） 戒烟困难者每天抽烟不超过5根。,酒精对血压的影响,引起血管收缩的各种激素在肝细胞中降解，大量饮酒使降解能力下降。 （男性持续饮酒4年，高血压发病的危险增加40%）。 限酒后收缩压下降的范围大概为2-4毫米汞柱。,过量饮酒:每日饮酒量大于二两（38度白酒) 限酒每日酒精量最多不大于25克。相当于：葡萄酒少于（2-3两）； 啤酒少于200ml-500ml； 白酒少于25-50毫升； 女性减半。,高盐饮食对血压的影响,食盐的主要成分：氯化钠，氯占60.36%，钠占39.64%，最低不能少于2克，一般3-4克。（6克） 钠过多 水钠潴留 循环血量增加小动脉张力增高及血管平滑肌肿胀管径变细 压力增高血压升高。 血液循环量增加，加重心脏，肾脏负担，血压升高。,血压控制满意,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,高血压的药物治疗,原则,怀疑和确定高血压 原发性和继发性高血压 首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠 同时辅以相应药物治疗,高血压处理原则,疗效,副作用 并发症,药物治疗确定步骤,第一步：描述生活方式改变情况 饮酒 吸烟 运动 食盐 第二步：对上述改变的反应 继续改进 加用利尿剂或阻滞剂 第三步：对上述治疗反应情况 增加剂量 调整药物 增加药物 第四步：对上述质量反应情况 增加药物,抗高血压机理及副作用,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压 心脏阻滞 咳嗽,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的中青年高血压患者,首选药物：利尿剂 双氢克尿塞（氢氯噻嗪）12.550毫克/日 分12次服 寿比山（吲哒帕胺）2.55毫克 每日一次（晨起服） 次选药物：受体阻滞剂 倍他乐克 25100毫克/日 一次或分两次口服 比索洛尔2.55毫克 每日一次 再次：复合制剂 降压片 12片 每日13次 降压零号 510毫克 每日1次,收缩压140-159 mmHg或舒张压90-99 mmHg 无并发症的老年高血压患者,首选药物：利尿剂 次选药物：钙离子拮抗剂 心痛定 尼群地平 再次：ACEI类 卡托普利,收缩压160179 mmHg或舒张压100109 mmHg,联合用药 利尿剂：双氢克尿塞 受体阻滞剂：倍他乐克 或 氨酰心安 （二者选其一） 钙拮抗剂：心痛定 ACEI：卡托普利,收缩压 180 mmHg 和/或舒张压110 mmHg,判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死,高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则 早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。 24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义 妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时 药物治疗 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期） 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊,血压的正确测量,方法 直接 间接 血压计 水银柱式 仪表式 电子式 注意事项 血管病变的影响 血压的波动性 不可重复性。,体位、肢体与袖带,体位 坐位 卧位 肢体 通常上肢 特殊情况下下肢 袖带 大小 位置 大约心脏水平部 平整，松紧适度 下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5