4月呼吸机临床应用及护理.ppt

呼吸机的临床应用及护理 急诊科 ：张丽丽 2016-04-08,机械通气的目的,1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 2.减少呼吸肌的作功。 3.肺内雾化吸入治疗。 4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗生理指标,自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3 自主潮气量小于正常1/3 PaCO250mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，出现精神症状 PaO2正常1/3,时机的选择,病因：ARDS，CHF,心源性肺水肿 表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒 气体交换障碍、在吸入氧浓度达到60的条件下， PaO245mmHg，pH30, pH7.3,呼吸机相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰 伴有肺大泡的呼衰 张力性气胸,气管插管的方式,经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开插管,机械通气的方式,容量控制 压力控制 流量控制,间歇正压通气IPPV,定容IPPV： 1.预定潮气量和频率 2.预定吸气时间和平台期 3.呼气吸气采用时间转换 优点：用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 缺点：有自主呼吸，发生人机对抗；调节不当，通气不足或通气过量,同步间歇指令通气(SIMV),自主呼吸的f和TV由病人自己控制，间隔给同步的IPPV. 若在等待触发期间无自主呼吸，则给预调的IPPV,SIMV,优点： 1自主呼吸和IPPV有机的结合，保证通气，无人机对抗 2.根据自主TV、f,调节SIMV的TV锻炼呼吸肌，撤机的必要手段 3.PaCO2过高过低病人可自主调整,缺点： 1.自主呼吸停顿时发生通气不足和缺氧。 2.自主呼吸的存在，在一定的程度上增加了呼吸做功，应用不当会导致呼吸肌疲劳。,双水平气道正压通气(BiPAP),是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。,双水平气道正压通气(BiPAP),BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。,持续气道正压通气(CPAP) 呼气末正压通气(PEEP),CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。 PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。 适应症：1.ARDS PEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。 2、新生儿透明膜病 连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。 3、术后呼吸支持 患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。 4、治疗左心衰竭和肺水肿 PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。 5、横膈麻痹 膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。 6、阻塞性呼吸睡眠暂停 通过鼻腔，用CPAP，可防止气道萎陷。 7、预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。,PEEP（呼气末正压）,作用: 1.呼气末正压顶托作用呼气末小气道道开放利于CO2排出2.呼气末肺泡膨胀功能残气量增加利于氧合,最佳PEEP选择： 由2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气，FiO270%,动脉压，心排量无明显减少，CVP稍上升 多数46cmH2O即可，部分到10cmH2O，不要超过15cmH2O,撤离呼吸机的生理指标,自主潮气量5ml/KG, 深吸气量10 ml/KG 静息MV0.1/kg, FiO2 60mmHg， PaCO2 50mmHg,撤离呼吸机的方法,1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机,呼吸机治疗要达到的目的,保证氧分压 调整CO2水平在可接受范围 调节内环境的酸碱平衡 调节气道压力平衡 减少患者呼吸做功,气管切开 适应症： 呼吸功能不全需要呼吸机维持正常的O2和CO2， 或已使用呼吸机7天（3天）以上而不能拔管者,呼吸机参数设置 （成人或儿童常用选择参数范围）,吸入O2浓度:40-60%，-100%短时间 每分通气量:3.5-10 l/min 潮气量:体重公斤*6-10ml 呼吸次数:16-20/分 吸呼比:1:1.5, 压力：15-20mmHg， PEEP,呼吸机拔管指证（一般状况稳定）,呼吸平稳 心功能改善 神智清楚，合怍 氧流量、浓度接近空气 血气正常；X光肺-胸膜正常或明显好转,呼吸机拔管指证（循环稳定）,循环功能指标 SBP80mmHg或达到以前的90% 平均压应60mmHg 中心静脉压0.5ml/kg/h 无不易控制的或新的心律失常 末梢温暖,呼吸机拔管指证（呼吸状况稳定）,血气指标： PaO2 75mmHg, SaO2 90%; PaCO2 30mmHg, S