原发性痛风诊治指南.ppt

原发性痛风诊治指南,胡海英,（草案）2004年中华风湿病学杂志,痛风（gout）的定义,嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎 临床特点： 1)高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积 2)特征性急性关节炎、痛风石、痛风石性慢性关节炎 3)尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石,痛风的分类,1)原发性:10%-20%有阳性家族史 先天性酶缺陷（1%） 原因不明 2)继发性,A、尿酸生成过多 1)过量的高嘌呤食物摄入 2)骨髓增生性疾病：多发性骨髓瘤 3)淋巴增生性疾病：传染性单核细胞增多症 4)溶血性贫血 5)肿瘤 6)银屑病 7)肝糖原累积病：I,III,V,VI型 8)果糖摄入 9)遗传性果糖不耐受 10)低氧血症和组织灌注不足 11)肌肉激烈运动 12)急慢性乙醇中毒,B.尿酸排泄减少 1)肾功能不全 2)酮症酸中毒 3)乳酸酸中毒 4)脱水剂和利尿剂 5)肾小管尿酸盐吸收增加 6)甲状旁腺机能亢进 7)甲状旁腺机能减退 8)甲状腺机能减退 9)高血压病 10)铅中毒 11)药物：乙胺丁醇、吡嗪酰胺、烟酸、乙酰水扬酸等 12)肿瘤患者化疗和放疗后 13)肾上腺皮质机能减退 14)肾性尿崩症 15)饥饿,痛风的流行病学,欧美地区:高尿酸血症2%-18% 痛风0.13%0.37% 我国:直线上升 男性多见（95%） 女性患者大多出现在绝经期后,痛风的临床表现,1)急性期 2)间歇期 3)慢性期 4)肾脏病变 A、尿酸盐肾病 B、尿酸性尿路结石 C、急性尿酸性肾病,一、急性期,诱因：饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮 首发症状：急性单关节炎,急性单关节炎,第一趾跖关节、足弓、踝、膝关节、腕和肘关节（伸侧关节）,夜间/凌晨痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，24-48 h达高峰。局部红肿热痛及触痛，酷似急性感染,可伴有全身表现 如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快,二、间歇期,一般无明显后遗症状 发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒 随着病情的进展，间歇期逐渐缩短,三、慢性期,1、痛风石,尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石,痛风石,2、痛风石性慢性关节炎,当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及 骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维 化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至 骨折,四、肾脏病变（33%发病率),1、尿酸盐肾病 慢性间质性肾炎，首先累及肾小管 肾小管浓缩功能下降：夜尿增多、低比重尿 逐渐累及肾小球 肾功能衰竭,2、尿酸性尿路结石（20%发病率） 纯尿酸结石x线常不显影 与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影,3、急性尿酸性肾病 多见于继发性高尿酸血症，如肿瘤放疗化疗后 血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭,痛风的诊断要点,一、症状 二、体征 三、血尿酸水平 四、查找尿酸盐结晶 五、影像学检查,一、症状,突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一趾跖关节，常于24h达到高峰，数天至数周内自行缓解 早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状 饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状 皮下可出现痛风石结节 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限 可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状,二、体征,急性单关节炎表现受累关节局部皮肤紧张、红肿、灼热，触痛明显 部分患者体温升高 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等,三、辅助检查,1、血尿酸的测定 血尿酸7mg/dL为高尿酸血症（10左右发病） 少部分痛风患者在急性关节炎发作期血尿酸在正常范围,2、尿尿酸的测定： 低嚓吟饮食5d，留取24h尿，正常水平为200-400 mg) 600 mg 为尿酸生成过多型，仅占少数 多数600，为尿酸排泄减少型 不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷 有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质,3、滑液及痛风石检查 针状尿酸盐结晶（痛风诊断的“金标准”）,4、X线检查：关节和骨质受损 5、超声检查：尿路结石,痛风的诊断方法,一、急性痛风性关节炎 二、间歇期痛风 三、慢性期痛风 四、肾脏病变,一、急性痛风性关节炎,二、间歇期痛风,依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症,三、慢性期痛风,痛风石形成或关节症状持续不能缓解,四、肾脏病变,肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别,痛风的治疗方案及原则,目的 迅速控制痛风性关节炎的急性发作 预防急性关节炎复发; 纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害; 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。,一、一般治疗,低热能膳食，保持理想体重 避免高嘌呤食物：动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等 各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少 严格戒饮各种酒类 每日饮水2000 ml以上,避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等 防治伴发疾病:需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等,二、急性痛风性关节炎,1、暂缓使用降尿酸药物 2、秋水仙碱及早使用 口服给药0.5 mg/h或1 mg/2 h，直至出现下列3个停药指标之一:疼痛、炎症明显缓解;出现恶心呕吐、腹泻等;24 h总量达6 mg 副作用：胃肠道反应、白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等,3、非甾体类抗炎药 症状缓解后减量 4、糖皮质激素 次选 泼尼松每日2030m g,3- 4d 后逐渐减量停服,三、间歇期和慢性期,目的：控制血尿酸在正常水平，小剂量开始 1、促尿酸排泄药 适应症：肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率30 ml/min时无效)、无尿路结石及尿酸盐肾病 丙磺舒苯磺哇酮苯澳马隆 碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，每日3次;或碱性合剂10 ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并大量饮水，增加尿量,2、抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 100 mg，每日1次，渐增至100-200 mg，每日3次。300 mg以内也可每日1次，超过300 mg分次口服。每日最大剂量800 mg,四、肾脏病变的治疗,1、避免使用噻嗪类利尿剂、速尿等，选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸醉酶抑制剂乙酞哇胺兼有利尿和碱化尿液作用，可选用。 2、急性尿酸性肾病 别嘌呤醇