车险人伤理赔宣导(江苏).ppt

车险人伤理赔宣导,运营中心人伤作业处,目录,行业车险人伤理赔现状 大地车险人伤理赔介绍,第一部分 行业车险人伤理赔情况,一、 车险人伤理赔的特点 二、影响人伤理赔的因素 三、车险人伤理赔的现状,车物与人伤案件损失特性比较,事故发生时损失的不确定性： 车辆或财物在事故发生时，受损程度和损失状况已固定。而人伤，则刚开始，会随时间的推移、治疗方案的迥异、并发症的多寡、以及受伤人员的年龄、体质等因素而变化，致损失费用不能很快得到确定，这就要求我们必须对案件进行跟踪调查。 2. 伤情、治疗方案复杂性和损失项目不确定性： 车祸伤一般多为复合伤，治疗涉及多个临床医疗科室，如：外科、内科、口腔科、五官科、骨伤科、泌尿科、妇产科、烧伤科、运动康复科等；同时因治疗方案和恢复期的不同，使伤者所需的诊疗费、误工费、护理费、残疾器具费、丧葬费、死亡补偿费、被扶养人生活费等赔偿费用很难在早期予以确定，必须随时对伤者的治疗、转归进行跟踪调查。,1、相关法规模糊，政策尺度不一； 2、专业技能要求高，涉及知识面广； 3、证据提取困难，处理难度较大； 4、案件周期较长、案均赔款较高 5、医疗费用逐年增高、事故补偿标准大幅增加,一、车险人伤理赔的特点,当事人在事故后心态变化对案件的影响 1、伤者方面 小伤大养,以伤养病 借机谋求高额的赔偿 隐瞒病史、冒名顶替或诈伤 2、被保险人或车主方面: 担心扣证扣车及追究法律责任 车辆已保险,赔偿保险公司会承担 为减少损失扩大事实或变更伤者身份 不法分子弄虚作假,骗取保险赔款,二、影响人伤理赔的因素,医疗机构的因素 由于我国目前医疗体制不健全及医院的商业化运作，致使交通事故中涉及人员伤亡医疗的费不断攀升，医疗浪费现象普遍存在，且越来越严重，同时，还存在以药养医、不良医生利用伤者不懂医进行谋利等现象，就会有如下表现： 、反复、依赖型仪器检查； 、高价格、浪费型药品及医用材料运用； 、疗养型住院，挂床医疗； 、续医医嘱欠严谨，院外休息时间及续医费用不合理；甚至人情 医嘱逐渐成为一种普遍现象。 、非外伤医疗、搭车治疗用药等等。 这些现象的存在，迫使我们必须对医疗过程进行跟踪调查。,司法鉴定机构的因素 因为行为与责任的不对等，缺乏相应的监管，导致司法鉴定部门、假肢配置机构、劳动能力鉴定部门等在进行相关鉴定时，往往会出现以下一些情况： 带有强烈的同情心理，出具鉴定结果大部分倾向伤者和本行业利益，鉴定结果缺乏公正性。 鉴定者为了经济利益甚至非法牟利,鉴定标准“就高不就低”、“低残高评”，“无残定残”，甚至参与出具虚假鉴定书。 司法鉴定人员专业技能限制，导致明显错误鉴定。 基于此，我们必须跟踪每一个可能涉及司法鉴定的案件，及时对不公正不合理的鉴定提出异议。,执法部门的因素 交警为减少纠纷、息事宁人、及时结案,赔付标准“就高不就低”，偏向伤者或人情赔偿等 法院为所谓“和谐社会”，以及某些利益，不遵守相关法规，乱调乱判现象普遍 针对执法部门处理案件的特点，我们必须对案件赔偿处理过程及时跟踪，为公正处理提供调查证据。,社会其他个人或机构的因素 1.代索赔公司和不法法律从业人员利用人伤案件扩大事实 进行虚假骗赔 2.伪造人伤事故进行诈骗,二、人伤理赔的现状,（一）理赔数据 （二）队伍状况 （三）存在问题,（一）理赔数据,车险人伤赔款支出的增长 车险人伤案件数量的增长 车险人伤案件案均的增长 车险人伤标准的逐年走高,（二）队伍状况,（三）存在问题,管理制度有待完善，队伍建设严重滞后 前期介入意识薄弱，管控重点不突出 诉讼案件管理不力，案件处理困难 内、外沟通不及时，费用审核不严谨 主动服务意识欠佳，职能定位不清晰 业务技能普遍不高，缺乏全局意识,第二部分 大地车险人伤理赔介绍,一、车险人伤理赔面临的形势 二、车险人伤理赔的主要问题 三、车险人伤理赔的工作重点 四、车险人伤理赔的工作组织,一、车险人伤理赔面临的形势,人伤赔款上升迅速 今年1-6月，公司车险已结总赔款19.85亿，比08的同期的19.97亿减少0.12亿。 今年1-6月，公司车险人伤已结总赔款7.41亿，比08年同期的6.19亿增加1.22亿元。 人伤赔款占比迅速扩大 今年1-6月，人伤赔款占比37.98%，比上年同期的31.43%上升6.55个百分点。,人伤赔款中三大项占比扩大，上半年死补费（36.61%）+医药费（29.37%）+残补费（22.30%）=88.28%，比去年同期上升1.1个百分点。 人伤赔款中残疾相关费用恶性增长明显，其中残补费去比年同期增长58.18%，残疾器费比增53.47%。 人伤案件大量滞留，隐含的风险巨大 至6月底共滞留69535条。占系统总滞留任务135533条的51.30%。,二、车险人伤理赔的主要问题,人伤案件的过程管理落实不到位，走形式情况严重，有的形式都没走到。而各级公司对人伤过程监控难以做到心中有数。 人伤案件的费用审核还存在比较松散的问题，尤其部分人伤力量薄弱的中心支公司。 人伤案件诉讼频率高，诉讼应对困难，目前的人伤诉讼应对方法，内部协同不够，外部争取也难以有力,车险人伤案件调查中存在的问题 缺少完善人伤调查制度及管理机制 存在人伤案件都是真的不会有假的思想 存在重车物查勘轻人伤调查的态度 忽视人伤案件的前期查勘和过程调查 重人伤案件的调查形式轻调查的质量 当前，公司人伤案件管理中，由于查勘探视等案件调查工作没有落实到位，导致案件虚假、费用虚高等情况屡有发生，影响了案件处理，为此，加强人伤案件的调查跟踪势在必行。,三、车险人伤理赔的工作重点,车险人伤案件的调查 车险人伤案件的审核 车险人伤案件的应诉 车险人伤案件的检查,（一）车险人伤案件的调查,建立人伤调查责任人队伍 分公司至少一名人伤调查责任人对分公司人伤调查负总责，责任人不应是人伤核损员。 中心支公司一名人伤调查责任人具体进行人伤案件调查，同样不应是人伤核损员。 对人伤调查责任进行明确分工 不能把人伤案件的调查完全压给人伤医生 人伤调查要以调查责任人为核心，分工协作,对人伤调查情况进行全程跟踪 运营中心将对人伤案件在立案后三天提取清单进行检查。对于没有现场查勘、驾驶员调查等的，将电话直接督促中支调查责任人。 对人伤案件在立案后七天再次进行检查，对于没有落实第一次检查要求，没有住院探视的，将电话直接督促中支调查责任人。 运营中心检查各机构的过程管理情况，将定期通报，适时将相关指标纳入考核。,对人伤案件的异地调查 人伤案件的异地调查纳入双代管理，双代案件不能只查车物不查人伤。 运营中心检查发现没有进行人伤调查的异地案件，将会联系督促调查地中支的调查责任人，希望大家能配合工作。 人伤调查责任人与人伤核损、车物查勘、法务等岗位人员要密切配合，人伤调查相关资料要全面及时进入系统。,（二）车险人伤案件的审核,人伤核损员集中精力进行专业审核 调查责任人设立后，人伤核损人员将主要精力集中于专业审核，尤其是对医疗费、残疾等级的审核，并对受害人的伤情发展和疗养期限进行综合把握。 人伤核损人员的专业审核要和客户解释、外部关系协调很好地结合起来，在医院协作、评残机构监督等方面做更多的工作。,具体案件的费用审核适度集中 医疗费用、残疾等级的审核，逐步集中到分公司进行。 重点分公司要在年内完成对医疗费用、残疾等级的集中审核 分公司集中审核的，可以留一定的小额权限（原则上不超过3000元）在中心支公司 集中审核医疗费和残疾等级仍以系统审核为主，必要的时候，分公司可以要求当地机构寄送原始单证。,具体案件的费用审核要逐级进行 集中到分公司进行医疗费用、残疾等级审核的案件，中心支公司人伤核损人员首先要有具体的审核意见。分公司在此基础上进行审核。 集中到运营中心进行审核的案件，分公司人伤核损人员首先要有具体的审核意见。运营中心在此基础上进行审核。,（三）车险人伤案件的应诉,人伤案件涉诉频繁，问题较多 今年1-5月，部分分公司上报总公司审核的人伤案件中，已诉讼的达到85%以上。 人伤案件的诉讼存在较多问题，如：唆教起诉、被动应诉、调解不当、应诉不当等。 人伤诉讼中，公司内部力量整合不够，在人伤核损、人伤调查和法务人员之间没能形成很好的分工协助。,加强人伤过程管理改善诉讼状况 通过有效的过程管理和解释疏导减少诉讼，或者提前掌握诉讼的苗头和动态。 案件进入诉讼后，会以法务为主导进行，但人伤应积极主动的为法务提供配合。 人伤人员的配合应体现在专业意见和费用的审核上，并出具书面的审核意见，由法务人员提交法庭参考。,人伤诉讼案件的固化要求会商的落实 人伤诉讼案件，在三岗会商中，人伤核损人员应出具各项费用的审核意见，作为诉讼证据之一提交法院。 人伤诉讼案件，在三岗会商后，诉讼法务人员应列示案件的证据清单提交法院。 人伤诉讼案件，在三岗会商后，要形成统一的案件答辩纲要，系统反映公司在诉讼中的抗辩主张。 这三份材料，都要求上传系统,各项费用审核意见，运营中心会设计表格，与此前使用的人伤费用拟算表会有所不同，主要是要反应交强险以后的变化和费用审核后的理赔结果。 人伤涉诉案件的证据清单，我们也会提供一个参考样式，包括的基本要素是：证据名称，证据来源，证明内容等，要求应诉人员必须提交法院。,（四）车险人伤案件的检查,对未决案件的清理 未决案件存量大，必须清理。 未决清理的重点是摸清伤者情况，催促出院和结案，避免久拖多赔。 对已决案件的现场检查 下半年拟组织对系统已决案件进行一次检查 常规的质量检查 人伤作业处专人对各公司人伤赔案进行检查,四、车险人伤理赔的工作组织,运营中心的组织 运营中心的组织 管理推动组:张明、万雪平、戴红光 案件审核组：戴红光、吴凡、刘圣清、刘芃帆 检查监控组：鞠雁琼、徐桂英、杨菁、柏晓运 组织全系统人伤案件的检查清理 明确 全系统人伤案件的操作分工 对人伤案件的重点费用进行分项分析 确定重点分公司及期重点工作内容,分公司的组织 每个分公司应该就建立调查责任队伍、集中审核和人伤应诉三件重点工作中，说明自己所在分公司的重点，并提出落实措施 对重点的分公司，运营中心会与之进一步商量、安排相关工作。 分公司的调查责任队伍，应