从老人用药门诊及长照处方看潜存的用药问题.ppt

從老人用藥門診 及長照處方 看潛存的用藥問題,吳如琇 藥師,Drug-Related Problems,A Drug-related problem is an event or circumstance involving drug therapy that actually or potentially interferes with desired health outcomes. PCNE Classification scheme for Drug-Related Problems V5.01, 2006 PCNE: Pharmaceutical Care Network Europe Foundation,Drug-Related Problems,Suboptimal Prescribing Overuse or polypharmacy Inappropriate use Underuse Prescribing or dispensing errors Drug use process Inappropriate administration Lack of monitoring Adverse drug events,A case of polypharmacy,75 y/o, male Homebound, bedridden 重度失能 On NG, on foley CVA, HTN Bladder Ca, metastatic,每天服用11種藥（不只一位醫師的處方） 8種用法，用藥時間複雜 用藥總次數：20次/日 用藥總量：20顆藥/日 健保給付：508元/日 On NG，有時由鄰居協助灌食,不可磨粉的藥品,藥品磨粉後 Nexium：esomeprazole Mg在酸性pH迅速降解 持續性藥效劑型： 不良反應，作用持續時間 資料來源：台大醫院處方集、健保用藥品項查詢、衛生署許可證,用藥注意事項,Bonefos (clodronate sodium) Oral absorption by food, esp. those containing Ca2+ or other polyvalent cation Maintain adequate hydration throughout treatment Adjust dose according to renal function Monitor serum and urinary calcium, serum phosphate, and SCr,藥品交互作用或不適當用藥,Sertraline + tramadol risk of seizures & serotonin syndrome (HTN, hyperthermia, myoclonus, mental status changes) 高血壓病人長期服用etodolac Na+ and water retention,同藥理作用,2 -blockers Hytrin (terazosin) For HTN and BPH Harnalidge (tamsulosin) For BPH 必要性？ 該個案為bladder Ca, on foley,常見處方問題,用藥品項繁多 處方來自不同醫師或醫療院所 用以判斷劑量或禁忌的資訊不足 使用鼻胃管或藥品需磨粉，卻開立、使用不可磨粉的藥品 Dulcolax tab (bisacodyl) 劑量過高或不足 用藥期間過長 以藥品治療藥品不良反應,常見處方問題,長期服用症狀治療的藥品 Antihistamine 止咳、化痰藥品 消化系統用藥 止痛藥 頭暈的藥 Diphenidol, Sibelium (flunarizine) 促進循環的藥 Euclidan (nicametate), Trental (pentoxifylline),常見處方問題,併用同藥理作用之藥品 Benzodiazepine -blocker 數種CNS depressants Benzodiazepine, hypnotic, antihistamine, TCA,常見處方問題,藥品交互作用 Fibrate + statin 藥品禁忌或特別注意事項 BPH的病人用anticholinergic或有anticholinergic side effects的藥品 Imipramine, 1st generation antihistamine 高血壓病人長期服用NSAIDs,處方評估之後,對處方問題提出建議 原開方醫師的接受度 病人或家屬的接受度 機構的接受度 何時更改處方 當處方來自不同醫師 該對哪位醫師提出建議,服藥時間,82歲的阿嬤說她每天下午5點多都會發生低血糖現象，測得的血糖值在70 mg/dL以下 服藥時間 Metformin：早餐後 Glyburide：下午3點，沒吃任何食物,與用藥相關的問題,不了解用藥時間、方法或注意事項 Hypoglycemic agent, diuretics, adsorbent Inhaler 藥品儲存的問題 地點、空間、溫度 發生不良反應不知尋求醫療協助 Aspirin or NSAID related bleeding diso