术前术后病人的问诊.ppt

,术前、术后病人的问诊,谢伟 赵新爽 朱冰倩,姓名：吕景茂 年龄：57 性别：男 文化程度：初中 入院时间：2010年10月8日 籍贯：陕西省 职业：农民,病 人 基 本 信 息：,主诉： 上腹部胀痛半年， 加重伴纳差、恶心、呕吐1月。,病人健康史：,病人年龄57岁，有高血压。 目前无药物过敏史. 无家族遗传病史。,身体状况,全面体格检查： 生命体征：体温37.3 ，呼吸20次/分， 脉搏70次/分，血压146/93 mmHg 心肺听诊阳性,上腹部胀痛，食欲减退， 消瘦乏力。,身体状况 常规生化检查： 血常规：红细胞正常，白细胞有升高 尿常规：尿色草黄透明， PH6.8，尿比重1.017，无异常细胞等物质 粪常规：黑便 体液 PH7.38， 电解质：C Na135mmol/L, C K4.8mmol/L, 空腹血糖4.1mmol/L,身体状况 各系统功能： 心血管系统：脉搏正常，血压略高，皮肤色暗， 体温略高，无浮肿，体表血管无异常。 呼吸系统：呼吸频率略弱，腹式呼吸弱， 无呼吸道感染。 泌尿系统：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常 神经系统：无头痛无眩晕等神经障碍 血液系统：无牙龈出血，皮下紫癜，,入院查体： 全身皮肤完整，黏膜未见黄染，全身浅 表淋巴结未扪及肿大。上腹部略隆起， 未见胃肠型和蠕动波，腹肌软，腹部有 压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动 性浊音阴性、肠鸣音正常。 胃镜检查显示胃窦小块粘膜印戒细胞癌化,病人耐受能力： 全身情况良好，无重要脏器功能障碍， 意识清晰，声音无沙哑，耐受良好。 心理和社会支持状况： 睡眠状态良好，无失眠，语言正常有耐心， 有儿子照顾，经济适当，无心理顾虑。,主诉：上腹胀痛半年，加重伴纳差， 恶心呕吐一月。 诊断：胃窦癌并幽门梗阻， 胃窦小块粘膜印戒细胞癌。 手术治疗：全身下行根治性远端胃切除术。,护理诊断与措施: 焦虑和恐惧：担心预后和住院费用。 应当心理安慰，想办法帮助缓解焦 虑恐惧情绪。 知识缺乏：缺乏与手术麻醉相关的知识 应当进行入院指导，宣教，使病人 充分了解疾病与环境。,营养失调：低于集体需要量，因 胃部疾病，影响摄入不足，丢失过多。 术前应调整好营养摄入，合理膳食， 保证机体良好功能。 体液不足：与疾病呕吐体液过多， 液体量摄入不足有关。 术前应当补充体液，保证体液平衡。,睡眠形态紊乱：与疾病导致的机体 不适，环境改变和担忧有关。 术前应当给病人创造良好睡眠环境， 辅助一些措施，帮助病人睡眠。 有感染的危险：与机体免疫力下降， 营养不良有关。 术前合理用药，及适当预防措施， 防止病人术后感染。,术前其他护理措施： 胃远端切除术， 先作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的全 血，血细胞或血浆。 呼吸系统准备：术前两周戒烟，防止呼吸道分泌 物过多，影响呼吸道通畅。 心血管系统：血压要降到160/100mmHg以下， 并保持稳定才可以手术。 消化系统：胃肠道病人术前12天进食少渣食物， 术前晚督促排便。,饮食和休息：术前准备期根据病人手术情况， 加强饮食指导鼓励多摄入营养丰富，易于消 化的食物，并督促病人活动与休息相结合， 减少体力明显消耗。 术前适应性练习：教会其床上排便排尿，练 习床上使用便盆。 皮肤准备：督促病人剪指甲理发，沐浴更衣。 重点做好手术区皮肤准备， 剔除或剪去毛发清除皮肤污垢，备皮时注意 给病人保暖。 术晨护理：落实情况，排尿，给药，交接。,手术后病人护理： 护理评估： 手术类型：全身下行根治性远端胃切除术； 麻醉类型：全麻；有补液。 身体状况：血压正常，体温正常，呼吸正常， 脉搏微弱；切口有敷料，无出血感染； 有导尿管引流，手术部位疼痛，肢体 活动良好。 并发症无， 心理状况良好，有家人陪伴,护理诊断： 存在低效型呼吸型态，有镇痛泵协助，病人卧床 不适，营养失调，活动无耐力，无潜在并发症。 3.护理措施： (1)维持各项功能稳定，保证病人安全，安置 病人体位，舒适体位。观察各项生命体征，测量 脉搏、呼吸、血压、体温，导尿管观察引流液颜 色和量。静脉补液和药物治疗。 (2)处理术后不适： 切口疼痛，有镇痛泵辅助。体位不适，经常更 换体位。,（3）加强切口与引流的护理。 保持各管道引流通畅，更换体位时， 防止折叠挤压脱落引流管。 观察手术切口，预防并发症。 （4）提供护理知识，促进术后康复 营养与饮食，术后禁食13天，待肠道功 能恢复、肛门排气后，方可进食少量流 质，逐日改善。禁食期间做好口腔护理。 休息和活动，保证病房安静，保证病人 多休息，督促正确呼吸方式。,（5）心理护理 进入病房巡视，耐心沟通交流，给与病 人安慰和解释。解决病人的