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乳腺癌的综合治疗 瑞金医院肿瘤放化疗科 楼谷音,流行病学 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。并以每年20%的速度递增。,地区性 全球范围，北美、北欧是乳腺癌的 高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。,流行特点,人群分布 本病的绝大多数是女性，男性乳癌仅占乳腺癌的1左右。,年龄分布,30岁内少见，4550岁的发病率 较高，绝经后发病率继续上升，到70 岁达到最高峰。 目前3040岁及5060岁的发病 率有明显的增高。,高危因素,初潮年龄 50岁 初产年龄 35岁 有家属史 有对侧乳癌史 有长期或一次大剂量电离辐史 口服避孕药物史,乳腺癌与易感基因,BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%, 与25%乳腺癌患者联锁 女性BRCA1突变携带者 87%终身危险度: 20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁,乳腺癌与乳腺良性疾病,尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。 Kodlin报告2900例病理证实的乳腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。,乳腺癌与激素替代疗法,美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。 美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。,饮食及肥胖,乳腺癌的发病率及死亡率与人 均消耗 脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分 泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。,乳腺癌的诊断手段,普查和自查 影像学 生物学 病理学 基因芯片技术,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。50岁组无统计学意义。 高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显高于对照组。,影像学检查,钼靶X片 乳腺导管造影 适用于有乳头溢液者 B超 MRI PET,乳腺癌生物学检测,肿瘤标志物 定义：肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞 合成释放或宿主对癌细胞产生的反应性物质。 两类:1、肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。 2、组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大变化的物质，称肿瘤辅助标志物。 理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好,乳腺癌常用生物学指标,CA153 对乳腺癌诊断符合率为33357 CEA 为非特异性抗原在许多肿瘤中都有升高无鉴别诊断价值可手术的乳腺癌术前检查约2030血中cEA含量升高而晚期及转移性癌中则有5070出现CEA高值 铁蛋白 血清铁蛋白反映体内铁的储存状态在很多恶性肿瘤中有铁蛋白的升高,乳腺癌常用分子学检查,雌激素受体(ER） 孕激素受体(PR） 人表皮生长因子受体2(CerbB-2),今年St.Gallen（圣加仑）早期乳腺癌会议对以肿瘤生物学特性为主的分子诊断若干共识。,Ki-67 细胞增殖标志物 88% 的专家认为可以作为评价疾病进展的指标； 30%的专家认为，可以作为乳腺癌患者选择内分泌治疗，尤其是芳香化酶抑制剂（AI）治疗的敏感指标. 部分专家认为，可以作为化疗的敏感指标，即使是对内分泌高反应的患者。,ER ER状态对治疗的影响主要集中在是否需要精确报告ER的表达率，例如用百分数或强度来描述。最终争论的结果认为，如果目前还不能对ER阳性但表达量不同的患者给予不同的内分泌治疗，我们就无法过于强调对ER状态描述的方式，同时也无法影响全球无以数计的病理科医生。,PR 60%的专家认为孕激素受体（PR）不能作为判断预后的指标，但40%的专家认为可以。 ATAC（他莫昔芬单独治疗或联合用药）试验最初的分析结果支持PR可以作为选择他莫昔芬（TAM）或AI的指标，但本次会议大多数专家不同意这一观点，因为在其他临床试验中并未得出相同的结论。,HER2 47%的专家不认为只有免疫组化（IHC）检测显示HER2 10%或30%为阳性或只有FISH阳性的患者，才能应用抗HER2治疗。,病理学检查,空心针穿刺活检 敏感度8090，肿瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,术中冰冻诊断,准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘。 1cm以上肿瘤可做冰冻，1cm者尽量做石蜡诊断，以免破坏标本。,石蜡包埋组织学检查,组织学类型 分级 有否血管、淋巴管侵犯 非浸润癌的比例 每组淋巴结清除及阳性数，包膜是否受侵 激素受体及表皮生长因子受体情况,乳腺癌的病理分类 WHO分类,非浸润性癌： (1)小叶原位癌 (2)导管内癌 浸润性癌： 浸润性导管癌 以导管内癌为主的浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粘液腺癌 髓样癌 乳头状癌 管状癌 腺样囊性癌 分泌性癌 大汗腺癌,伴有化生的癌 鳞状细胞癌 梭型细胞癌 软骨和骨组织型 混合型 乳头派杰氏病,组织病理学分级,Nottingham Combined Histology Grade改良的SBR分级系统 腺管形成的程度 细胞核的多形性 核分裂计数 每项1分至3分，三类分数相加 3-5分：1级 6-7分：2级 8-9分：3级,乳腺癌的治疗,乳腺癌是一种以局部表现为主的系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,目前的对策,合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件,分期,美国癌症联合委员会（AJCC）与国际