妊娠期间心律失常的治疗.ppt

妊娠期间心律失常的治疗,中日联谊医院心内科 杨萍 教授,2014 FICC 北京,Page 1,2014 FICC 北京,妊娠期间心脏疾病的现状 妊娠期间心律失常分类 各类心律失常的治疗,妊娠期心脏疾病： 妊娠期间，心脏为适应妊娠、生育的需要而发生许多改变（心输出量增加、血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降）。同时，既往存在的心血管疾病可能因妊娠加重。,Page 2,2014 FICC 北京,现状,产妇心血管系统疾病包括心力衰竭、围产期心肌病、心脏瓣膜病、心律失常、（先兆）子痫、先天性心脏病等。 产妇心血管系统疾病发生率不高，却是造成孕妇及婴儿死亡的主要因素。同时，治疗上因要考虑到母体及胎儿的安全，药物选择也需谨慎。,Page 3,2014 FICC 北京,现状,妊娠期心律失常： 随着女性妊娠年龄的增大，高血压、肥胖等心血管危险因素的增加，妊娠期心律失常的发病率在逐年增加。原有心律失常的患者在妊娠期也常有进展。 几乎所有的抗心律失常药物都可通过胎盘，因此，需要合理评估心律失常及抗心律失常药物的风险，给予患者及时、适度、安全的治疗。,Page 4,2014 FICC 北京,现状,目前治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，治疗上至今尚无共识,基本参照成人心律失常治疗指南及2011年ESC妊娠期间心律失常治疗指导意见。,Page 5,2014 FICC 北京,妊娠期心律失常的分类,Page 6,2014 FICC 北京,妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基本为良性。 妊娠中新发室性心动过速(VT)、心房颤动（AF）和心房扑动(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1起。高血压多发AF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。 特发性右心室流出道室性心动过速、长QT间期综合征（LQTS)和Brugada综合征（BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。,妊娠期心律失常的分类,2014年FICC 北京,Page 7,妊娠中缓慢性心律失常较少见，分娩时的Valsalva动作可引起窦性心动过缓和窦性停搏。妊娠后期的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。 妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVB）或二度AVB，多为房室结（AVN）水平阻滞无需治疗。三度AVB在妊娠中很少见。,妊娠期心律失常的处理,室上性心动过速 1.房室结折返（AVNRT）或房室折返（AVRT) 可以被刺激迷走神经或调博中止。如无效首选静脉注射腺苷（I,C），如腺苷不能终止，推荐静脉注射美托洛尔（IIa,C）。 如症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变明显，则需采用防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择（I，C），还可选用索他洛尔、氟卡尼（IIa,C）或普罗帕酮（IIb,C）。 导管消融仅在特殊病例中应用。,2014年CIT 上海,Page 8,2014年FICC 北京,室上性心动过速 2.局灶性房速（FAT） FAT常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRT或AVRT，常耐药并有持续倾向。 治疗首选受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。 症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。 胺碘酮仅在其他治疗无效时才能应用。 一般不推荐电复律，约有30%的FAT可用腺苷中止。 耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。,Page 9,2014年FICC 北京,房颤/房扑 AF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AF妊娠期间发生AF的几率上升。AF的快速心室率可造成母体和胎儿的血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。 血流动力学不稳定者，可选用电复律。 血液动力学稳定的AF也可考虑药物复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新类药物Vernakalant复律经验甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，不推荐应用胺碘酮(D级用药），除非其他选择都失败。 一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦性心律，除非AF容易复发，预防复发可选 受体阻滞剂或氟卡尼。,Page 10,2014年FICC 北京,房颤/房扑 妊娠期间AF控制心室率首选受体阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时的心率效果稍差。受体阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环,受体阻滞剂对胎儿生长有一定影响。,Page 11,2014年FICC 北京,Page 12,房颤/房扑的抗凝治疗： AF/AFL的复律无论电复律或药物复律都要求抗凝，或要求食管超声检査以排除左心房血栓。 AF/AFL如已超过48h或不明AF/AFL发生时间， 都需抗凝治疗3周后才能复律。妊娠头3个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠3个月后应用华法林抗凝，到预产期前1个月改用LMWH。复律后抗凝维持4周。 若AF/AFL48 h，又无血栓栓塞危险因素，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后无需口服抗凝剂。,2014年FICC 北京,AF/AFL 新型抗凝药 研究显示，新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群大剂量对胎儿具有毒性，因此不能用于妊娠中。 其他抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班均为Xa因子抑制剂都未用于孕妇。 抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)无论单用或联用，对血栓栓塞高危的AF患者都不及华法林有效。,Page 13,2014年FICC 北京,室性心动过速（VT） 妊娠期间无论何时发生VT，只要血液动力学不稳定，都应立即电复律； 如血液动力学稳定，QT间期正常，可静脉注射索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。 如持续单形性VT血液动力学不稳定，需反复电复律，应用受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮。但妊娠期VT首选胺碘酮是不明智也是不合理的治疗。,Page 14,2014年FICC 北京,室性心动过速： 妊娠期VT可选受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I C类药物防治。 为维护孕妇的安全，对难治性VT，病因又不可逆，可安装置人型心律转复除颤器（ICD)）和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿不利,可延迟胎儿的生长发育。,Page 15,2014年FICC 北京,心动过速的消融和ICD治疗： 消融治疗:心动过速发作不能耐受，又耐药者,应该考虑消融治疗。由于消融治疗接受较大的射线，如允许，消融可推迟到妊娠3个月后进行。治疗应在有良好的屏蔽设备、较好的标测系统并有经验的消融中心进行。孕妇接受射线损伤取决于辐射剂量和胎龄,胚胎主要脏器发育完善至少要在停经后12周，因此尽量推迟接受X线的时间。孕妇接受的辐射剂量50 mGy，尚无证据证明增加胎儿致畸的危险，一般医学检査胎儿的辐射剂量远达不到该剂量。 ICD治疗：置人ICD主要保护母亲妊娠期和分娩的安全，心脏猝死高危者有生育的计划，应在孕前置人ICD，ICD本身不影响怀孕和妊娠。,Page 16,2014年FICC 北京,缓慢型心律失常： 窦房结功能障碍： 如果症状明显，可行临时起搏； 房室传导阻滞： 一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性AVB的孕妇经阴道分娩不会有额外的风险，除非有产科禁忌症。 妊娠期起搏：房室传导阻滞的孕妇如有心动