《小肠疾病》PPT课件-2.ppt

,第三十八章 小肠疾病 复习：小肠包括十二指肠（2530cm）、空肠及回肠，全长33.5cm，空肠占2/5，回肠占3/5。 小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，由十二指肠悬韧带所固定。空肠位于左上腹和右上腹，回肠位于左下腹、盆腔和右下腹。小肠是食物消化吸收的主要部位。 肠 梗 阻 什么是肠梗阻？肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。是外科常见病症。 病因和分类：五根据 （一）根据梗阻发生的基本病因分三类：,机械性，最常见。肠腔堵塞如寄生虫、粪块、大胆石、异物等。肠管受压如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等。肠壁病变，先天肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤。 动力性，因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，痉挛或麻痹，后者常见弥漫性腹膜炎、腹部大手术，腹膜后血肿或感染致麻痹性肠梗阻。 血运性，因肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，多见动脉硬化老年病人。 （二）根据肠壁有无血运障碍分： 单纯性：只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。 绞窄性：梗阻伴肠壁血运障碍。,（三）根据梗阻部位分高位（空肠上段）和低位（回肠末段和结肠）。 （四）根据梗阻程度分完全性和不完全性。 （五）根据梗阻发展过程快慢分急性和慢性。 闭袢性肠梗阻：指一段肠袢两端完全堵塞。如肠扭转、结肠肿瘤等。 病理和病理生理： （一）肠管本身：单纯机械梗阻，梗阻以上肠蠕动增加，使肠内容物通过障碍。另一方面，肠腔内因气体和液体积聚而膨胀。梗阻愈低、时间愈长、膨胀愈明显。梗阻以下肠管瘪陷、空虚。扩张和瘪陷交界处为梗阻所在，为手术寻找梗阻部位的重要标志。,急性完全梗阻，肠管迅速膨胀肠壁变薄腔内压使肠壁血运障碍（由VA）缺血、坏死、穿孔腹膜炎。 慢性，多为不全性梗阻，梗阻以上扩张代偿性肥厚，故腹部视诊可见扩大的肠型和蠕动波。 （二）全身性改变：主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致。 体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱平衡失调是肠梗阻很重要病理生理改变。 感染和中毒，肠腔内细菌大量繁殖，产生多种毒素。由于肠壁血运障碍或失活，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔，致严重腹膜炎。,休克：由于缺水、血液浓缩、血容量，电解质紊乱、酸碱失调，细菌感染、毒素所致。 呼吸和循环功能障碍：由于肠腔膨胀使腹压增高，隔肌上升，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉回流所致。 临床表现 （一）四大症状：（痛、吐、胀、闭） 腹痛：单纯机械：阵发性绞痛。 绞窄：持续性疼痛阵发加剧。 麻痹性；持续性胀痛。 呕吐：高位出现早而频繁。低位出现迟而少。 内容物；胃液、肠液，粪样物、棕褐色或血性,麻闭性肠梗阻呕吐多为溢出性。 腹胀：其程度与梗阻部位有关。高位不明显；低位明显。结肠梗阻腹周膨胀明显。腹部隆起不均匀对称是肠扭转等闭袢性肠梗阻特点。 停止自肛门排气排便：完全停止、少量排气、血性黏液便提示绞窄性肠梗阻。 （二）腹部体征： 望诊：机械性梗阻常见肠型蠕动波；肠扭转腹胀多不对称；麻痹性腹胀均匀。 触诊：单纯性有轻度压痛，无腹膜刺激征； 绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征，压痛性包块多为绞窄的肠袢。 蛔虫性：中腹部可触及条索状团块。,叩诊：鼓音；移动性浊音阳性提示绞窄。 听诊：机械性肠鸣亢进，气过水声或金属音。 麻痹性肠鸣音减弱或消失。 （三）全身表现：（三征）唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失、少尿等缺水征； 脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等休克和中毒征象。 （四）化验：血常规、尿比重、血离子、尿素氮、肌酐、血气等。呕吐物与粪便检查，大量红细胞提示有绞窄。 （五）X检查：一般肠梗阻发生46小时显示出肠腔气体；立位或侧卧位透视或拍片，见多数液平面及气胀肠袢。,空肠显示黏膜环状邹襞“鱼肋骨刺”，回肠无此表现。结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。 诊断：六个确定 是否肠梗阻？四大症状+腹部体征+X线。 是机械性还是动力性？机械性具有上述表现；麻痹性：无阵发性绞痛等肠蠕动亢进表现，相反肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，多继发腹腔内严重感染、腹膜后血肿、腹部大手术后等。 是单纯还是绞窄？极为重要。绞窄特点 腹痛发作急骤，起始即为持续剧烈腹痛，或持续腹痛阵发加剧。肠鸣音不亢进，出现腰背疼，呕吐早而频。,病情发展迅速，休克早，抗休克治疗后改善不明显。 有明显腹膜刺激征，体温脉WBC。 腹胀不对称，局部隆起或有压痛性肿块（胀大肠袢）。 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺血性液。 积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 腹部X线见孤立、突出胀大肠袢，不因时间改变位置。或假肿瘤状阴影；肠间隙增宽提示腹腔积液。 是高位还是低位？,高位小肠：早而频繁，腹胀不明显。 低位小肠：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。 结肠与低位鉴别X有帮助，小肠扩张的肠袢在中腹部，呈“阶梯状”排列，而结内无积气。结肠扩大的肠袢分布腹周围，见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最明显，小肠胀气可不明显。 是完全还是不完全？ 是十么原因引起梗阻？根据年龄、病史、体征、X分析。粘连性最常见腹部手术、损伤或炎症史；嵌顿或绞窄性腹外疝是常见梗阻原因；结肠梗阻多系肿瘤所致；,新生儿以肠道先天畸形为多见； 2岁以内，肠套叠多见；儿童多见蛔虫性梗阻；老年以肿瘤及粪块堵塞为常见。 治疗 基础疗法（非手术）：胃肠减压，是治疗梗阻的重要方法之一。吸出胃肠道气体和液体，减轻腹胀、降低肠腔压力、减少肠腔内细菌和毒素、改善肠壁血液循环、有利于改善局部病变和全身情况。 矫正水电解质紊乱和酸碱失衡。 防治感染及解痉止痛。 适于单纯性肠梗阻。 手术：解决梗阻原因；肠切除肠吻合；短路手术；肠造口或肠外置术。,常见肠梗阻,一、粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带所致，比较常见，约占全部肠梗阻20%40%。先天：发育异常或胎粪性腹膜炎所致，少见。后天：因手术、炎症、创伤、出血、异物等，多见。肠粘连必须在一定条件下才会引起梗阻。,诊断： 病史：多有腹腔手术、创伤、感染史； 典型的机械性肠梗阻表现； 腹透：可见多个液平面。 预防：及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连有重要意义。特别注意腹腔手术过程引起粘连因素的预防。 治疗：粘连性梗阻重要区别单和绞、完和不完，单和不完选非手术治疗。绞窄选手术： 1粘连松解或束带切除术。 2有肠坏死者：肠切除、肠吻合。 3小肠折叠排列术。,二、肠蛔虫堵塞 最多见儿童，农村发病率较高，驱虫治疗不当是诱因。 诊断： 吐或便蛔虫史； 脐周阵发性腹痛和呕吐； 腹部可触及变形条索状肿块，随肠管收缩而变硬；,腹部平片：小肠充气及液平面，肠腔内成团的虫体阴影； 血常规：嗜酸细胞计数增多。 治疗： （一）非手术治疗：禁食、输液、口服植物油、 服食醋驱虫；经胃管缓慢注入氧驱虫。 （二）手术 1肠管外将蛔虫驱散。 2取出蛔虫。 3并肠坏死者切除、吻合。,三、肠扭转 是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时血管受压。 原因：解剖因素，肠袢及系膜过长、系膜根部附着处过窄或粘连收缩； 诱因：肠内容物重量骤增，动力异常，及突然改变体位。轻者360以下，严重23转。 诊断： 小肠扭转： 多见青壮年，饱餐后剧烈活动。,突然剧烈腹绞痛，多在脐周，持续痛阵发加重，牵涉腰背。不敢平仰卧。 呕吐频繁，腹胀不明显或某部位明显。可触及压痛性扩张肠袢。 早期肠鸣音亢进不久减弱腹膜刺激征。 乙状结肠扭转： 1多见于男性老年人，常有便秘习惯。 2腹绞痛，高度腹胀，呕吐不明显。 3可触及膨隆的肠袢，压痛，叩鼓音。,低压灌肠，不足500ml便不能再灌入。 腹部平片：马蹄状巨大的双腔充气肠袢、圆顶向上，两肢向下；立位见两个液平面。钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 治疗： 肠扭转是一种严重机械性肠梗阻，短时发生肠绞窄、坏死，死亡率1540%。死亡主要原因就诊过晚或治疗不当。应及时手术。 扭转复位：将肠袢按其扭转相反方向回转复位。 观测血液循环。 肠切除：肠坏死者，小肠一期切除吻合；乙状结肠切除坏死肠段后将断端作肠造口术，二期作肠吻合。,四、肠套叠 指一段肠管套入其相连的肠管腔内。 病因：与肠管解剖（如盲肠活动度过大）、病理因素（息肉、肿瘤）以及肠功能失调有关。 急性套叠：好发于2岁以下的男性健壮幼儿 慢性肠套叠：可见于成人，其肠壁上常有肿瘤或憩室。套叠类型见图。 诊断： 突然剧烈阵发性腹痛，病儿阵发性哭闹不安、面色苍白等。 呕吐和果酱样血便； 腹部肿块，呈腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛、位于脐右上方，而右下腹空虚。 钡灌肠：尖端呈杯口状；,治疗： 灌肠复位法：早期（48小时内）可用空气（或氧气），有效率90以上。空气压力开始60mmHg，经肛管灌入结肠内80mmHg，直至复位。再透视下操作。 手术复位法：如灌肠不能复位，或病期超过48小时应手术。 手术方法：手术复位和肠切除。 五：嵌顿或绞窄性腹外疝,小 结 病因分类五根据 ， 痛吐胀闭四大症。 腹部望触叩听征，脱水感染休克征。 诊断分析六确定，绞窄特点要记清。 单麻治疗非手术，减压平衡抗感染。 绞窄治疗急手术，结肠梗阻早手术。,肠 结 核,一，概念：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染；外科所见到肠结核多由于病变引起肠狭窄，炎性肿块和肠穿孔而需要手术治疗。 二，病因病理 （一）肠结核多继发于肺结核；好发部位：回肠末端和回盲部。 （二）病理形态：溃疡型和增生型或并存,三 临床表现 （一）中毒症状：多见于2030岁的青年及中年；伴随消瘦，午后低热，盗汗等。 （二）溃疡型： 1 主要症状：慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为著。 2 进食后加重，排便后减轻，腹泻，便稀多见，时有便秘，交替出现。 3 腹部体征：右下腹压痛，肠鸣音活跃。,（三）增生型： 1 导致肠狭窄，主要表现低位肠梗阻，腹痛呈阵发性绞痛，排便排气后腹痛缓解，腹泻便秘交替出现 2 右下腹隆起肠型，有固定的肿块，轻压痛。听诊有高调肠鸣音。 。 （四）发生慢性穿孔，形成腹腔局限性脓肿。 表现为发热，腹痛加重，腹部压痛性肿块，脓肿穿破腹壁形成肠外瘘。,三 诊断 （一）青壮年，有肺结核病史，根据临床表 现，可考虑结核。 （二） 血象，血沉，胸部X片，钡剂灌肠，纤维结肠镜。 （三）粪便浓缩找结核杆菌阳性，则有诊断意义。 四 治疗：主要采用抗结核治疗和支持疗法。 手术适应证：并发肠梗阻，急性肠穿孔，慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘，不能控制的胆道大出血。,肠系膜血管缺血性疾病,随着人口老龄化，本病增多。其中以发生肠系膜动脉，特别肠系膜上动脉多于肠系膜静脉，表现为血运性肠梗阻。 原因： 1 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，心肌梗塞后的壁栓，心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等 2 肠系膜上动脉血栓形成：大多数在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。 3 肠系膜上静脉血栓形成：继发腹腔感染、肝硬化 门静脉高压致血流淤滞，真性红细胞增多，血高凝状 态、外伤等所致。,临床表现 （ 一）肠系膜上动脉栓塞：1 发病急骤，早期表现突然剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻。2 腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。其特点是严重的症状与轻微的体征不符。3 如闭塞范围广泛，也可较早出现休克。4 继之出现腹膜炎表现，呕吐、便血。 （ 二 ）肠系膜上动脉血栓形成：1常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象：表现为饱餐后腹痛，以 致病人不敢进食而日渐消瘦，伴慢性腹泻等肠道消化不良症状。当血栓形成突然完全血管阻塞时，与上述症状相似。,（三）肠系膜上静脉血栓形成：（症状发展缓慢） 腹部不适、便秘或腹泻等，数日至数周后，突然剧烈腹痛，持续呕吐，呕血和便血更为多见。 腹胀和腹部压痛，肠鸣音减弱。 腹腔穿刺抽出血性液体。 发热和WBC 诊断： 1 病史和临床表现。 2 腹部X平片：显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。 3 选择性动脉造影对诊断有重要意义,治疗： 原则上应早诊断，早治疗。 采取支持疗法和手术治疗。 手术方式： 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。 血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术。 肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除。 急性肠系膜血管缺血性疾病，临床上常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。,短 肠 综 合 征 是因小肠广泛切除，小肠吸收面积不足导致消化吸收功能不良临床综合征。其主要临床表现为早期腹泻和后期严重营养障碍。 50%小肠切除不引起短肠综合征；残留小肠100cm长生不同程度消化、吸收功能不良。 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要作用，既可延缓食糜进入结肠速度，在小肠消化、吸收更完全，又能阻止结肠细菌的反流，保持小肠内环境。如回盲瓣切除则功能障碍更严重。 临床表现： 早期水样腹泻，导致脱水、血容量下降、水、电和酸碱失调数天后腹泻减少，生命体征稳定。,胃肠动力开始恢复，但消化吸收极差。出现体重减轻、疲乏、肌肉萎缩、贫血和低蛋白血症。 治疗： 肠外营养支持（PN）已能满足机体需要，并发症也不多，被广泛应用。 手术：小肠移植是彻底治疗方法，但移植后排斥反应至今尚难克服。,小 肠 肿 瘤 发病率低，占胃肠道2%，恶性占3/4，诊断困难。 良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤。 恶性：恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。 类癌：常发生胃肠道，45%阑尾，28%回肠末端，直肠16%，源于中肠（胃、十二指肠、空肠及右半结肠）多分泌五羟色胺，源于后肠（左半结肠、乙状结肠）分泌生长抑素。 临床表现 腹痛 是最常见症状，伴腹泻、食欲不振。,肠道出血 常为间断发生柏油样便或血便，或大出血，伴贫血。 肠梗阻，引起急性肠梗阻最常见原因是肠套叠。 腹内肿块，活动度大，位置多不固定。 肠穿孔，多见