冠心病的一些研究探索.ppt

冠心病的一些研究探索,舟山市心血管病诊治中心 陈士良 袁国裕,前言,冠心病是一种与生活方式有关的疾病，它发病率高，死亡率高，成为当今严重危害人类健康和生命的一种重大疾病。虽然随着科学技术的发展，特别是心脏介入治疗的进展，挽救了许多患者的生命，但仍然存在一些未知的和新的问题。,冠心病的流行特点,患病率高，检出率低。 由城市高发向农村发病转移。 由高龄向低龄转移。 死亡率逐年下降。,冠心病的本质,动脉硬化是动脉内膜发生的一种非炎症性、退行性与增殖性改变，从而引起管壁增厚与狭窄。其病理由三部分组成： 动脉内皮损伤，脂质沉淀在内膜下，使管腔变硬，被称为动脉硬化斑块。 在动脉硬化的斑块上出现中膜平滑肌细胞向内膜下迁移与增殖，并逐渐阻塞血管，其表现为覆盖动脉硬化斑块。 在狭窄处的斑块出现破裂、出血或血栓的形成，引起心脏急性缺血或闭塞。,冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄或阻塞，进而引起心肌缺血的心脏病。,冠心病的本质,应当指出，人们对第一部分即动脉硬化斑块的产生与形成已经有了较深刻的认识，已经可以成功地在动物上用物理的、化学的即生物学方法进行复制。然而对第二部分，即动脉硬化的斑块最主要部分平滑肌细胞的迁移与增殖尚未有实质进展。其动脉模型仍未建立。故而冠心病的最主要部分病理仍在探索中。,冠心病的病因,至今不清楚。 一般认为它是多因素发病，其中血流动力学紊乱，血脂代谢异常和动脉壁的变化可能是主要原因。人们的生活方式通过了这一途径，容易引起冠心病的发病，这些因素被称为好发因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、不良习惯如：吸烟等。以上从流行病学及统计学得出有上述因素患者冠心病发病率明显增高，而降低这些因素则可减少发病。另一方面，仍有相当一部分人没有上述好发因素仍然患冠心病，出现心肌梗死与猝死，反映了冠心病机制仍需要探索与研究。,冠心病的发病机制,有多种学说，其中损伤反映学说目前最为流行。,各种致病 因素,血管动力变化 血管平滑肌迁移、增殖 血小板的粘着、聚集及血栓形成,血管内皮 损伤,血小板粘着聚集图,冠心病的临床症状,典型症状： 胸痛 胸闷和呼吸困难 心悸、晕厥及猝死,非典型症状： 无痛性 心肌缺血 心肌梗死 猝死,冠心病的治疗,药物治疗 为冠心病患者基础与长期治疗方法 主要有扩血管治疗如硝酸酯制剂；解除冠脉痉挛如钙离子拮抗剂；降低心肌耗氧量如受体阻滞剂等。,治 疗,原理：不稳定性心绞痛、心肌梗死、梗死后心绞痛均存在血栓与微血栓。 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治疗：肝素、华发林；溶栓治疗：尿激酶、链激酶、rt-PA等,T,抗凝、抗血栓与溶栓治疗,冠状动脉周期性血流量减少示意图,手术治疗 对象：冠状动脉大血管局限性狭窄。且远端血运畅通者。 方法：内科介入治疗：冠脉球囊扩张术、支架术等；外科：冠状动脉旁路术。,治 疗,手术治疗可明显改善心肌缺血的症状，提高生活质量，减少冠心病突发事件，但存在术后再狭窄，部分患者出现症状加重的情况。因此严格术前患者手术适应症，权衡术后患者的利与弊，仍需进一步研究。另一方面，与药物治疗相比，介入治疗未能延长患者的生命。,冠心病研究的一些难点问题,1.患病率高而检出率低 美国在90年曾常规尸检发现：49的死者均有冠状动脉粥样硬化，而生前有冠心病临床症状者仅7，两者相差7倍。,2、临床常规检查难以确诊冠心病 随着新技术的开展，许多无创伤性检查技术如动态心电图、运动心电图、螺旋多排CT、正电子放射加CT等从不同角度进行检测，提高冠了心病的监测率，但仍难以准确预报。冠脉造影仍是诊断冠心病的黄金标准。,难 点,冠状动脉狭窄程度与血流量的关系,3、冠状动脉的急性事件难以预测 冠心病是一个缓慢的过程，但可以发生突然事件，如不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞与心源性猝死，目前尚未有准确预测的手段与方法。尽管有多种方法治疗冠心病，但对方法应用和治疗的真实评价，如适应症和并发症，药物或手术的治疗，以及患者的生存质量和寿命缺少认真研究。,难 点,4、目前常规的心血管研究，如心电图、动态心电图等是一种时域的方法。时域方法是一种线性的、单域的研究，而心血管电生理活动是一种多域的、非线性的活动，与之相适应的应该是频域的研究。因此心血管领域研究期待方法上的突破，才能真正反映血管活动的功能与调节的异常。,难 点,5、基因检测 心肌干细胞移植为冠心病提供了一种新的思路和方法，但处于一种试验研究阶段，尚待取得突破性进展。,难 点,6.冠脉支架术后诊治新思路,冠脉支架术后,仍有部分患者出现心绞痛、心衰的症状，进而影响其生活质量与寿命，这些已经成为当今冠心病深入研究的一个重要课题。究其原因可能与以下几大因素有关：,（1）冠脉支架术后再狭窄。冠脉再狭窄指术后半年到一年时，冠脉支架部位及支架两端1cm内的有意义狭窄，进而引起临床症状，发生率约为1030。其机理尚不清楚，目前认为与支架引起血管内壁的增殖与血栓有关，因此术后给予抗凝、抗栓及抗胆固醇等药物，以预防术后再狭窄，再狭窄后仍可使用冠脉支架术来治疗。,（2）冠脉病变的进展和扩大，部分患者再次造影，支架内并未出现再狭窄，但其他部位和血管出现了有意义的狭窄，进行支架术可缓解心绞痛。,（3）冠脉微循环病变。支架术经造影显示支架显影良好，而远端血流充盈缓慢，提示冠脉小血管有阻塞，使用药物治疗可缓解病情。,（4）冠脉支架术后心功能减退，部分患者在支架术后，出现了心功能的减退，可能与心肌原来受损及其后再灌损伤病变的进展以及再狭窄有关，根据不同的原因进行针对性的预防与治疗。,5冠状动脉无灌注现象,有报道,约有1/3以上的支架术后患者出现冠状动脉无灌注现象,使患者的病情未能好转或恶化,该现象主要由于冠脉内形成血栓与微血栓.去除血栓或抗血栓治疗有助缓解病情.,结束语,冠状动脉病变：,大血管阻塞,小血管阻塞,临床上分为： 1）冠脉大血管阻塞，冠脉小血管畅通 2）冠脉大、小血管均有阻塞 3）冠脉小血管阻塞，冠脉大血管畅通 4）冠状动脉血管弥漫阻塞,治疗,1、对于冠脉大血管阻塞（血管局部性有意义狭窄），可进行血管开通术（含冠脉支架术、架桥术）。如上述1）、2）的病变 2、对于冠脉小血管病变，行药物治疗。如血管扩张术，溶栓抗凝，以改善小血管微循环。如上诉2）3）4）的病变 3、基础治疗仍是治疗的根本。如降血压（氯沙坦钾等），降血脂（如辛伐他汀等)改善心功能及左室重构(科素