拖拉机驾驶证空白参照申请表.docx

拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表 申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照 片号码住所地址联系地址联系电话邮政编码申请业务种类申领初次申领申请准驾机型代号现准驾机型代号增加准驾机型换证补证注销有效期满有效期截止日期有效期限转出转出原因户籍迁出 去外地居住转出地监理机构转入转入原因户籍迁入 来本地居住原驾驶证档案编号身份信息变化信息内容变更后的身份信息证件损毁损毁原因：补证补证原因：注销注销原因：申请方式本人申请 监护人申请 . 委托 代理申请本人签字： . 年 月 日委托代理代理人/监护人姓名身份证明号码住 址申告的义务和内容 拖拉机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证； 二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年； 三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证； 四、驾驶许可依法被撤销未满三年； 五、拖拉机驾驶证被暂扣；申 请 人 签 字 六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日填 表 说 明 一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。 二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”； 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中： 1、“身份证明名称”：填写“居民身份证” 和居民身份证证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和居民身份证证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。 2、“住所地址”：填写居民身份证记载的地址。 3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。 4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写： 1、属于申领拖拉机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。 2、准驾机型代号： （1）大中型方向盘式拖拉机（发动机功率在14.7千瓦以上）,准驾机型代号为“G”； （2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率不足14.7千瓦）,准驾机型代号为“H”； （3）手扶式拖拉机和手把式拖拉机，准驾机型代号为“K”。 3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“有效期满”内划“”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还应当填写“有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。 五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告，并在“申请人签字”内签名。拖拉机驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓 名性别出 生日 期国籍身份证明名称号码申请/已具有准驾机型代号档案编号申告事项本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况照 片器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm）辩色力（医疗机构章） 年 月 日视 力左眼是 否矫 正是 否右眼是 否听 力左耳上 肢左上肢右耳右上肢躯干和颈部下 肢左下肢右下肢申请人签字：医生签字：拖拉机注册登记/转入申请表 管辖地：申请事项注册登记 转入拖拉机所有人信息姓名/名称联系电话住所地址邮政编码暂住地址邮政编码身份证明名称号码常住人口 暂住人口居住/暂住 证明名称号 码拖拉机获得方式购买 仲裁裁决 继承 赠予 江院调解、裁定、判决 资产重组 资产整体买卖 调拨 中奖 协议抵偿债务 其他 品牌型号发动机号码机身（底盘）号码挂车架号码拖拉机所有人签章：相关资料来历证明销售/交易发票 调解书 裁定书 判决书 相关文书 批准文件 调拨证明 仲裁裁决书进口凭证货物进口证名 没收走私拖拉机证明书中华人民共和国海关监管拖拉机进（出）境领（销）牌证通知书其他国产拖拉机的整车出厂合格证 拖拉机档案身份证明 协助执行通知书 公证书第三者责任险保险日期保险公司名称申请方式由拖拉机所有人申请 (个人签字/单位盖章)拖拉机所有人委托_代理申请 年 月 日代理人姓名/名称联系电话住所地址代理人签章：（个人签字/单位盖章）身份证明名称号码经办人姓 名身 份 证 明 名称号码住所地址签 字 年 月 日 年 月 日拖拉机登记证书编号拖拉机登记编号填 表 说 明 1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整； 2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”； 3、拖拉机所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址，拖拉机所有人为我国内地居民且经常居住地与户籍地不在同一农机监理机构管辖区域的，除按照居民身份证填写住所地址栏外，还要按照公安机关核发的居住、暂住证明填写暂住地址栏；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址； 4、拖拉机栏的“拖拉机厂牌型号”、“拖拉机识别代码/车架号”、“发动机号码”项目，按照拖拉机的技术说明书、合格证等资料标注的内容与拖拉机核对后填写；5、申请方式栏，属于由拖拉机所有人委托代理单位或者代理人为申请的，除在“”内划“”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；6、拖拉机所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由拖拉机所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。补领、换领拖拉机牌证申请表拖拉机登记证书编号 号牌号码申请事项 补领拖拉机号牌 补领行驶证 补领登记证书 换领拖拉机号牌 换领行驶证 换领登记证书 拖拉机所有人姓名/名称联系电话住所地址邮政编码身份证明名称号码 常住人口 暂住人口 居住/暂住 证明名称号 码拖拉机品牌型号机身（底盘）号码/挂车架号码发动机号码申请明细相关凭证 未得到登记证书证明 协助执行通知书 补换领原因丢失 灭失 损坏 未得到登记证书首次申领登记证书拖拉机所有人签章：补换领机动车 号 牌 1面 2面 申请方式由拖拉机所有人申请拖拉机所有人委托 代理申请(个人签字/单位盖章) 年 月 日代 理 人姓名/名称联系电话住所地址代理人签章：身份证明名称号码 (个人签字/单位盖章)经 办 人姓 名身份证 明名称号码住所地址签 字年 月 日 年 月 日提示：填表说明在背面填 表 说 明 1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整； 2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”； 3、拖拉机所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址，拖拉机所有人为我国内地居民且经常居住地与户籍地不在同一农机监理机构管辖区域的，除按照居民身份证填写住所地址栏外，还要按照公安机关核发的居住、暂住证明填写暂住地址栏；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址； 4、拖拉机栏的“拖拉机厂牌型号”、“机身（底盘）号码/挂车架号码”、“发动机号码”项目，按照拖拉机的技术说明书、合格证等资料标注的内容与拖拉机核对后填写；5、申请方式栏，属于由拖拉机所有人委托代理单位或者代理人为申请的，除在“”内划“”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；6、拖拉机所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由拖拉机所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。安全技术检验证明所 有 人号牌号码所有人签章：住 所 地 址电 话拖拉机类型品牌和型号机身