霍奇金淋巴瘤分子生物学进展.ppt

淋巴瘤ASH2009 进展,山东省立医院 王欣 2009年12月19日,51st ASH Annual Meeting 48/12/2009, New Orleans,5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,目录,6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展,HL,NHL,霍奇金淋巴瘤概述,霍奇金淋巴瘤（HL）分类 （一）经典型HL 结节硬化型HL 淋巴细胞为主型HL 混合细胞型HL 淋巴细胞消减型HL （二）结节性淋巴细胞为主型HL （NLPHL）,1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展,EB病毒与HL的关系,40%的HRS细胞都有EBV感染。 EBV感染在经典型HL发生中起了重要作用。 其表面蛋白LMP1和LMP2a分别与CD40受体和BCR结构相似，这在GC B细胞抗凋亡和HRS形成过程中起了重要作用。,1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展,NF-B持续激活的机制,HRS细胞与其微环境,HRS细胞能够通过分泌细胞因子及化学分子对其微环境进行调节。 分泌CCL5、CCL17、CCL22吸引Th2细胞和Treg细胞进入其微环境。 分泌IL5、IL9、CCL5、CCL28、GM-CSF使吞噬细胞进入其微环境。 这些细胞是HRS细胞生存的重要条件。例如：辅助T细胞能刺激HRS细胞的生长，而Treg细胞有抑制细胞毒性T细胞对HRS细胞的攻击。,1. 霍奇金淋巴瘤分子生物学进展,进展期HL概述,进展期霍奇金淋巴瘤 局部肿块直径大于10cm 出现B症状 /期的病人。 以蒽环类药物为基础的联合化疗的治疗失败率在30-40% 原发耐药和复发难治的HL是治疗的另一个难点 大量随机试验证实，应用2线化疗方案后行自体骨髓移植是这类HL的标准治疗方案。但是，对于移植前需应用的化疗方案仍存在争议。,2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,进展期HL的首选治疗方案,初始化疗 大量随机临床试验（RCTs），以蒽环类为基础的化疗方案ABVD仍然是治疗进展期HL的金标准。 许多研究组都试图依照以下两个原则来优化进展期HL的治疗： 加大特定药物剂量 尽量减少能引起白血病及影响生育的药物的应用。 巩固治疗 后期的巩固方案主要有大剂量化疗、自体骨髓移（ASCT）和放疗。,进展期HL的治疗方案,全面分析,巩固治疗的研究,初始化疗研究,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,初始化疗研究,曾提出的方案有： 德国霍奇金研究小组（GHSG）提出了BEACOPP方案，即博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松联合化疗。 高剂量BEACOPP方案是唯一的总生存率（OS）较ABVD好的方案，但该方案加重了对血象的影响及感染的风险。 UK LY09试验应用了两个多药联合方案（ChlVPP/PABIOE和ChlVPP/EVA）；及Stanford小组提出了Stanford V方案，去除了毒性较大药物，并联合应用局部放疗针对大肿块（大于5cm）和脾。 但均未能改善OS。,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,近年进展期HL化疗的RCTs结果,方案 病人数 CR,% FFS,% OS ,% 血液3-4级,% MOPP/ABV 419 80 66(5y) 82 74.6 ABVD 433 76 63 81 63.6 COPP/ABVD 260 85 69(5y) 83 71 BEACOPP 469 88 76 88 73 EscBEACOPP 466 96 87 91 98 Mod Stanford V 107 76 54(5y) 82 29 MOPPEBVCAD 106 94 81 89 51 ABVD 122 89 78 90 21 Stanford V 259 ns 76(5y) 92 NS ABVD 261 NS 74 90 56 MDR 394 67 75(3y) 88(5y) 65 ABVD 394 68 75 90 56,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,巩固治疗的研究,ABVD仍然为高危组HL的标准化疗方案。 ASCT 欧洲临床试验表明，对预后不良的HL，早期ASCT与巩固化疗相比无优势。 放疗 与ASCT相比，放疗因副作用小和易普及更适合应用于巩固治疗。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)，对PR的病人在将肿瘤局部照射（IFRT）加入到巩固治疗方案中，使PR病人获得与CR病人相同的EFS和OS。 GHSG HD15-PET研究对初治后应用FDG-PET扫描的价值。 PET阳性病人12个月的PFS较PET阴性的病人差。并且将放疗加入到PET阳性病人的巩固治疗中，也进一步证实放疗对PR病人有效。,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,原发耐药及复发难治HL的治疗,补救化疗后ASCT成为治疗原发耐药及复发难治HL可取的方案。 应用GHSG/EBMT后复发的病人，应用ASCT较大剂量BEAM组有较高的FFTF。 目前，还没有在针对原发耐药及复发难治HL的化疗方案上达成一致，也没有RCTs证据可寻。如果补救化疗是为ASCT做准备的话，应尽量减少对血象的损害。,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,补救化疗方案,方 案 病人数 CR,% PR,% ORR,% 级 Toxic deaths,% 95%CI 95%CI 95%CI NEUT,% 95%CI Dexa-BEAM 144 27 54 81 NS 5 Mini-BEAM 55 49 33 82 86 2 ICE 65 26 59 85 NS 0 DHAP q2wk 102 21 68 89 88 0 GDP 23 17 52 69 9 0 GVD 91 19 51 70 63 0 BEAM:BCNU,VP-16,Ara-c,美法仑 ； ICE：异环磷酰胺，卡铂，VP-16 ； DHAP：Dex，Ara-c，顺铂； GDP：吉西他滨，Dex，顺铂； GVD：吉西他滨，长春瑞滨，Doxil,GHSG对其422例复发的HL病人的报道中指出B症状的出现以及复发时处于进展期是OS的不良预后指标。这些病人复发后约54%采用化疗治疗，33%采用ACST另有13%采用放疗。,ASCT,ASCT依旧是年轻的进展期HL的治疗手段。但是清髓ASCT只适用于进展期HL，而它的治疗相关死亡率超过50%，且HL化疗后复发的只占少数，因此ASCT的应用受限。 近年来研究发现，输入体内的淋巴细胞有抗肿瘤的作用。此外，降低强度的ASCT（RIC-allo）能降低早期TRM。但RIC-allo后2年的PFS只有25-30%，OS也只有35-60%，说明RIC-allo不能较好地长期控制疾病。 目前，病人的选择仍然是难题，RIC-allo对原始耐药及复发难治的HL的疗效还存在争议。因此，还需要对RIC-allo的策略进行优化。,2. 进展期霍奇金淋巴瘤的治疗,霍奇金淋巴瘤（HL）的特点,.,发病率低，8220新病例，2008年，in US 治愈率高，但经干细胞移植等一线或二线治疗不能治愈的病人，平均生存期小于3年 ，这类病人的平均发病年龄在35岁左右 用于复发性HL的新药物的开发富有挑战性,3. 复发经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,组蛋白脱乙酰基酶（HDAC）抑制剂,人类被证实的HDACs有18种，分为两类： Zinc-development HDACs NAD-development HDACs 目前已进行或临床试验的HDACs抑制剂 伏立诺他（vorinostat，SAHA）-已获得FDA认可 Panobinostat（LBH589） MGCD0103：口服制剂 Etinostat(SNDX-275) HDAC抑制剂对HL病人具有潜在的治疗价值 化疗方案与HDAC抑制剂相结合的疗效需进一步探讨,3. 复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,PI3/Akt/mTOR抑制剂,PI3/Akt/mTOR信号通路是肿瘤中最常见的异常激活途径，是重要的治疗靶点 mTOR抑制剂：依维莫司（everolimus） 口服制剂 在15个复发HL病人进行临床试验，47%获得部分缓解 依维莫司可能成为治疗复发HL最具活力的制剂之一 体外实验提示： mTOR抑制剂可能与化疗、PI3K抑制剂和HDAC抑制剂有协同作用。 * Panobinostat 和 Everolimus的联合应用的期试验目前已在NHL和HL病人中进行。,3. 复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,NF-B抑制剂,蛋白酶体抑制剂硼替佐米：可抑制HL细胞株增殖，诱导细胞周期停滞和凋亡 ，且可加强吉西他滨和抗CD30抗体和TRAIL/APO2L的疗效，但在治疗复发HL病人时无显著临床活性。 为探讨硼替左米与化疗的协同作用 ，进行了下列试验,3. 复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,HSP90 抑制剂,HSP90在HL细胞在内的多种肿瘤细胞中过表达 HSP90小分子抑制剂17-AAG： 可下调Akt和cFLIP，诱导HL细胞株凋亡， 17-AAG可以协同阿霉素，拮抗anti-TRAIL死亡受体抗体 17-AAG在复发HL中的期临床研究正在进行，结果即将揭晓。,3. 复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略,以微环境为靶点的治疗及其他免疫治疗,利昔单抗+ABVD方案,组二,52例初诊HL病人,无事件生存率82% 总体生存率100%,15例复发HL病人 2PRs,2008年WHO淋巴瘤分类,2001年第三版WHO造血及淋巴组织肿瘤分类基础上修改所得 定义了新的疾病实体 对有疑问的分类寻找解决办法,42008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,淋巴瘤形成中的早期事件 -恶性肿瘤的边缘地带,单克隆B细胞淋巴细胞增多症（MBL）与慢性淋巴细胞白血病（CLL） MBL可有遗传学改变如13q14-、12三体，但每年小于2%的病人进展为CLL MBL外周血单克隆B细胞5109/L 目前尚无生物学参数可以鉴别MBL和CLL 原位滤泡型淋巴瘤（in situ FL）与FL部分浸润淋巴结 in situ FL为单克隆t(14;18)B细胞浸润未受累淋巴结中孤立散在的滤泡，这些细胞缺乏进一步恶化的遗传学改变 FL部分浸润淋巴结中，大部分滤泡受累 尚缺乏区分二者的统一标准,4. 2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,年龄-疾病定义中的重要特征,小儿FL和小儿结节性边缘区淋巴瘤（MZL），在临床和生物学特性方面均与成人病例存在差异 小儿FL-局限性病变，组织分化程度高，无BCL2/IGH易位，预后较好 小儿MZL-显著的滤泡增生，疾病进展可能性小，多发于男性（成人MZL多发于女性），目前尚没有分子标志物使之与成人结节性MZL鉴别 EBV相关T细胞淋巴瘤：罕见，多发于儿童 儿童全身性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病-高度侵袭，生存期数周或数月，通常与嗜血细胞综合症有关 痘疮样水疱病样淋巴瘤病程慢而长，常于冬季缓解 中老年人EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）-侵袭性强，多发于结外，肿瘤细胞酷似HL的RS细胞,4. 2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,侵袭性B细胞淋巴瘤与交界性肿瘤： “rey zone”淋巴瘤； B细胞淋巴瘤，未分类； DLBCL变异型；（DLBCL, NOS）； 分化型类似浆细胞阶段的侵袭性B细胞淋巴瘤。 2008年WHO分类取消了不典型BL的分类 基于基因表达谱的生发中心B细胞型（GCB）和活化B细胞型（ABC）不能正式纳入分类，原因如下： 基因表达谱不可能作为常规诊断方法 免疫组化替代标志物与基因组研究并不完全相符,4. 2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,滤泡型淋巴瘤-多少级？多少实体？,传统分级：根据母细胞的比例，分为三级（Grade,1-3） 2008年WHO分级 ： FL Grade 1-2 (low grade),不再继续分类-具有极少量母细胞的FL FL Grade 3 分为Grade 3A和3B-后者无中心细胞，二者在分子水平上存在差异，后者更接近DLBCL，但临床实践中难以区分 特殊变异型FL：小儿FL和肠FL 独特的疾病实体：原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤（PCFCL） -2001版分类中提到过，含有大量的大B细胞，包括中心细胞和母细胞，多无t(14;18)，且BCL2（-），皮肤播散少见，预后较好,4. 2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,外周T细胞淋巴瘤-挑战依然存在,PTCL, NOS-“废纸篓”，与DLBCL, NOS相似，缺乏明显的遗传学和生物学改变，目前在认识PTCL方面已有进展 2008年WHO分类 肠病变相关T细胞淋巴瘤（EATL）诊断标准更加严格 一种EATL的变异型也被纳入分类 -EATL单形性变异体或EATLType 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK+ -需与ALCL,ALK-鉴别 更多的争论在于将ALK- ALCL从PTCL, NOS分类中独立出来，因为最近的临床研究表明，至少一部分ALK- ALCL病人具有平台期，且预后较好 三种原发性皮肤PTCL的变异型： 原发性皮肤 T细胞淋巴瘤 原发性皮肤CD4+小/中等T细胞淋巴瘤 原发性皮肤侵袭性嗜表皮CD8+细胞毒T细胞淋巴瘤,4. 2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示,1942 Gall和Mallory首次描述了初诊为滤泡型淋巴瘤(FL)患者再次淋巴结活检时出现低分化现象。认为任何恶性肿瘤发展一段时间后都可能出现这种低分化现象。 1978 Drs.Cullen和Lister报道了一项关于惰性淋巴瘤患者化疗后疾病进展时淋巴结活检的前瞻性研究，27%存在恶性程度更高的病理学转变。 1983 Dr.Saul Rosenberggroup描述了初诊为FL，后发生组织学转化的22例队列研究，证实组织学转化与临床预后差密切相关，中位生存时间1y. 1990s 惰性FL的组织学转化与预后密切相关。,转化型淋巴瘤的发展历程,5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,三个大型临床试验结果证实：Bastion 220例,临床或病理诊断；St.Bartholomew 325例,病理诊断；Vancouver 600例,临床或病理诊断。 TL的发病率(10y)约30%。 两项研究入选病例无需病理证实，然而发病率却无明显差异，提示前述临床标准诊断符合率较高。 转化风险是否随时间推移而下降，目前尚不清楚。 不论观察组或治疗组，没有明确证据表明转化风险存在平台期。,TL的发病,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,TL的分子生物学机制,点突变，微小的插入/缺失Ig轻链、重链轻微改变FL/TL 原癌基因及增殖相关蛋白异常：TP53、CDKN2A、c-REL、c-MYC aUPD 免疫微环境紊乱免疫激活状态 T细胞过度激活（活化表面标志CD69表达升高） CD4+T细胞空间分布异常 Tregs数目下降 T细胞表面程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）低表达,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,疾病进展期 高IPI指数或滤泡型淋巴瘤国际预后指数(FLIPI) 高2-MG 低白蛋白 FL初始治疗的敏感性 转化风险增高 TL的转化率与是否早期治疗及初始治疗类型无明显关联。 TL患者总体预后差，中位生存时间仅1-2年。 FL患者OS(10y):75% TL患者OS(10y):36%,预后因素,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,大剂量化疗和自体造血干细胞移植（ASCT）： 关于此种治疗措施有效性的临床研究数据较少，且多在应用美罗华之前。 欧洲骨髓移植协助组(EBMTR)对50例TL患者中位随访时间5年得出结论，ASCT对相当比例患者的长期生存有益。 （median PFS 13months,OS(5y)51% ,PFS(5y)30%,TRM18%，复发率50%） 其他研究结果与EBMTR相似： OS(5y) 40-70% EFS or PFS(5y) 25-36% 继发MDS和AML 7-15% 治疗失败的主要原因是复发(50%)。 大剂量化疗和ASCT是目前切实可行的治疗选择。 异基因造血干细胞移植(allo-BMT)： ASCT复发率较高(50%),allo-BMT具有潜在的移植物抗淋巴瘤效应。 清髓性allo-BMT：目前最大的一项基于人口的临床研究(40例,by Ramadan)显示，清髓allo-BMT疗效并不优于ASCT，且TRM和复发率均较高。 EFS(2y)36%,EFS(5y)23%,OS(2y)39%,OS(5y)23%,TRM(3y)36%,复发率(5y)42% 非清髓性allo-BMT：仅对部分患者有效，且PFS和OS均较低。 16例,byRezvani PFS(3y)21%,OS(3y)18%,TL治疗,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,单克隆抗体+放射性核素 yttrium Y90 ibritumomab（Zevalin） 、iodine I131 tusitumomab（Bexxar） RIT对TL患者是有效的、可良好耐受的治疗方案。 目前,I131 tusitumomab是唯一被FDA批准用于治疗TL的RIT药物。,放射免疫治疗（RIT）,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,初诊FL后未治疗或未使用蒽环类药物的TL患者，首选R-CHOP. CR：可考虑RIT或ASCT巩固治疗，但是否比单纯观察疗效更佳尚无定论 PR：RIT或ASCT R-CHOP治疗失败：RIT或其他缓解方案，成功后可行ASCT 局限性转化的TL患者，Stanford数据显示局部放疗(IFXPT)是有益的. 如患者之前未使用蒽环类药物，应选用R-CHOP+IFXRT 如TL患者之前使用过蒽环类药物： 可单独应用RIT或标准补救方案（如R-ICE）+ASCT 鉴于异基因移植对TL患者的疗效不可靠及高治疗相关死亡率，仅限于临床试验。,治疗策略选择,5. 转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗,经典型MCL：正常淋巴结结构破坏，肿瘤细胞为小或中等大小淋巴样细胞，核轻微至明显不规则，或有核裂，核仁不明显，胞质少，核分裂相多少不一。 沿套区生长、结节样生长、弥漫性生长 多种变型：母细胞样变型、小细胞变型、单核细胞样变型、多行性母细胞变型等 免疫表型：CD10-、CD19+、CD20+、CD22+、CD43+、CD79a+，T细胞抗原 CD5+，及CD23- 、CD200- MCL细胞学和组织学差异大，Cyclin D1过度表达及染色体易位t(11;14)(q13;q32)有助于诊断。,6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,组织形态学,细胞周期调节机制异常、DNA损伤修复及凋亡机制异常 细胞周期调节蛋白依赖性激酶抑制剂(p16INK4a)失活 9p21缺失MDM2高表达p53降解 11q22-23 ATM基因突变(75%) t(11;14)(q13;q32) 11q13 bcl-1基因(CyclinD1)与14q32 IgH基因重排 CyclinD1过度表达细胞增殖和分化失控 少数t(11;14)阴性 NFB信号转导途径激活 泛素化-蛋白酶体途径 (分子靶向治疗的靶点),P53介导的细胞周期、DNA损伤修复及凋亡调控异常,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,分子生物学发病机制,临床特点： 就诊时：疾病进展期（Ann Arbor/期） 结外淋巴器官受累（90%） 外周血涂片或流式发现：循环MCL细胞（80%） 常见胃肠道受累 中枢神经系统受累：神经系统症状 影响预后的因素： 主要包括临床分期、肿瘤负荷(如LDH、2-MG)、B症状及患者一般情况 MIPI国际预后指数： 年龄、临床分期、LDH、结外病变数、全身情况 是目前衡量淋巴瘤预后较为可靠的指标。 微小残留病灶(MDR) 在两项前瞻性研究(182例)中，MDR的存在是MCL患者诱导缓解两年后与预后相关的最强指标。(European MCL Network),临床特点及预后因素,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,MCL治疗方案,MCL恶性程度高，病情进展快，预后不良，观察策略是不可取的。然而，少数病人可表现为相对惰性的临床病程。为避免对这部分病人的过度治疗，目前认为：对于无症状且肿瘤负荷低的病人密切观察，疾病进展或出现疾病相关症状时立即开始治疗。 传统化疗 大剂量化疗 单克隆抗体 免疫化学治疗 巩固治疗 维持治疗 放射免疫治疗 分子靶向治疗 异基因造血干细胞移植,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,传统化疗： 传统的单药或联合化疗对于疾病的长期控制效果不佳。 含蒽环类的CHOP方案与不含蒽环类的联合化疗方案(COP、MCP)相比，疗效提高不显著(德国低危淋巴瘤研究组) 但前者对于低、中危患者（IPI国际指数）疗效明显高于后者(Zucca E) 因此，目前对采用CHOP方案或更强力的化疗方案。 氟达拉滨单药治疗 氟达拉滨联合烷化剂药物：如FC、FCM，一线方案或复发MCL (Foran JM,Forstpointer R,Cohen BJ) 但血液学毒性和干细胞毒性不容忽视。 氮芥类：bendamustine(苯达莫司汀) (Cheson BD),MCL治疗方案,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,MCL治疗方案,大剂量化疗方案：目前认为：强力的化疗方案能提高病人的无病生存率。 含大剂量Ara-C的化疗方案： DHAP（Dex，大剂量Ara-C，顺铂） hyperCVAD/MA(环磷酰胺、多柔比星、VCR、Dex/大剂量MTX、Ara-C) M.D.Anderson group 45例初治和复发、难治性MCL , CR 38%, PR 55.5% 传统化疗+清髓性巩固治疗+ASCT： 大量二期临床试验证实： 第一次缓解的病人在传统化疗后加清髓性巩固治疗和ASCT获利最大。 The European MCL Network证实： CHOP-like诱导治疗后加清髓性放射化学治疗和ASCT具有优越性：缓解持续时间明显提高(3.7y vs 1.6y),CR(4.5y vs 1.6y),OS(7.5y vs 5.6y) 无明显合并症的年轻患者的一线治疗选择,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,MCL治疗方案,单克隆抗体： rituximab(利妥昔单抗) 其他：CD20、CD74、CD80、HLA-DR单抗 免疫化学治疗： rituximab+传统化疗：,6. 套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展,Rituximab+传统化疗： 疗效优于传统化疗（OR、CR、PFS等） 大量二期临床试验表明： Rituximab联合bendamustine： 对复发MCL有较高的缓解率(89%)，与标准R-CHOP相比，患者耐受性良好，3/4级粒细胞减少:14% vs 38%,继发感染：31%vs41% 适用于存在年龄相关性疾病的老年患者 对于年轻患者，Rituximab联合大剂量化疗方案是目前公认的治疗标准。 一项大规模、单中心临床试验表明(97例初治MCL患者)：hyperC