16个核心制度

核心制度目录长寿区人民医院核心制度目录一 首诊负责制度二 三级医师查房制度三 病历书写制度四 医患沟通制度五 会诊制度六 手术审批制度七 术前讨论制度八 临床用血管理制度九 查对制度十 交接班制度十一 分级护理制度十二 疑难病例讨论制度十三 危重病人抢救制度十四 死亡病例讨论制度十五 尸体处理制度十六 请示报告制度十七 患者身份识别制度 首诊负责制度 一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责。不得以任何形式和理由推诿病人(住院病人转院须经科主任审定签字)。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、做必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。如对诊断处理有困难时应及时请上级医师会诊；对诊断尚未明确的患者应进行必要治疗的同时，及时请上级医师或相关科室医师会诊，在会诊医师未到之前，首诊医师不得终断处置病人。4、首诊医师下班前，应将患者处置情况、拟诊，以及未完成的处理当面移交接班医师，并认真做好交接班记录，由接班医师继续完成首诊制，直到患者妥善安置。5、对急、危、重患者，首诊医师必须分秒必争积极采取措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；经检诊或抢救后，需住院的病人，由首诊医师向病房联系，该科无床有困难时，应加床收治，各科不得拒收。凡因拒收造成的医疗纠纷或医疗问题，由拒收科室及当事人承担责任。如接诊医院条件所限，需转院者，以及病情复杂或危重，经会诊后确认我院无条件收治者，首诊医师应报告医务科或院总值班，与所转医院联系安排后再予转院。6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度二、三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、由科主任或副主任或主任医师主持，主治医师、住院医师及进修实习医师必须参加，必要时护士长及有关人员也应参加。3、主任医师（副主任医师）查房：解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；对本病区各住院医师所管的病床巡回查房。主任医师（副主任医师）查房每周1-2次。4、主治医师查房：由主治医师主持该组住院医师、进修实习医生参加。对分管的病人分组进行系统查房，每日查房1次。重点对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出、转院问题，进行必要的教学查房。5、住院医师查房：对未满三年的的住院医师应实行24小时住院医师责任制。带领进修实习医生对所管患者进行查房。对危重、疑难病例应随时查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；按时开出必要的医嘱；检查当日医嘱执行情况；必须随时观察病情变化,随时记录,积极治疗；对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查指导进修实习医生书写病历并纠正其中的错误；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见；进行必要的教学查房。 三级医师查房制度6、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。7、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。下级医师应将指示意见如实及时地记入病程记录中。 病历书写制度三、病历书写制度1、按卫生部以及重庆市病历书写规范要求进行书写，病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历的书写要求：（1）.要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）.每次诊查，均应填写日期及时间，急诊病历时间应落实到分钟。（4）.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历的书写要求：（1）新入院患者的完整病历由实习医生书写，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由住院医师审查修改并签字。（2）.新入院患者的入院病历由住院医师书写，主治医师作必要的补充、修改、审查并签字。（3）再次入院患者应由住院医生书写再入院病历。（4）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并完成 病历书写制度入院记录。（5）病程记录按要求书写，要求充分反映三级医生查房等相应核心制度。内容包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（6）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后病程录，均应分别详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。（7）凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（8）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（9）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（10）.死亡记录应在病人死亡后，由经管医师或抢救医师立即完成。死亡讨论记录一般在病人死亡后一周内进行，特殊情况应及时讨论。（11）.凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。（12）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 医患沟通制度四、医患沟通制度1、 医患沟通的时间入院时沟通、入院24小时内沟通、危重病人随时沟通、住院期间病情发生变化随时沟通、出院时沟通。2、 医患沟通的内容患者疾病诊断情况、重要检查目的和结果、主要治疗措施（包括术前准备、手术风险、术后并发症等）、病情变化及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、特殊治疗可能引发的并发症及防范措施、医疗费用情况、贵重药品和物品的使用与保管等。（1）治疗过程中因病情需要更换药物时，需及时与患者或家属沟通，并在病程记录中作好分析记录。（2）若病人自愿放弃某种必要的检查或治疗时，医务人员应讲明放弃检查治疗的重要性及不良后果，并要求病人或家属在病程记录或护理记录中签字为证，医护人员应作好沟通记录并签名。（3）主管医生应认真完善手术知情同意书、麻醉同意书、输血同意书等。（4）对出院病人出院后用药、休息、康复等情况作好指导，并在病程记录和门诊病历本中做好详细记录。（5）遇特殊情况，及时沟通。3、沟通方式：床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。4、医患沟通的记录每次沟通都应作好详细的沟通记录，记录的内容有沟通的时间、地点、参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。5、医患沟通的评价（1）医患沟通纳入医院医疗质量考核体系。（2）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按医院相关规定处理。 会诊制度五、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应由经治医师或主治医师提出，全科人员参加。主要对本科的疑难病历、危重病历、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病历进行全科会诊。会诊由科主任或主治医师以上人员负责组织和召集。会诊时主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病历、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。6、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 手术审批制度六、手术审批制度1、凡住院病人需要手术时，必须由具有相应手术审批权的医师审批并在手术通知单上签字，由具有相应手术权限的医师手术。2、手术审批权限和手术权由科室申请，医院质量管理委员会讨论、审定后执行，见长寿区人民医院手术审批权限和手术权。3、原则上小型手术由高年资住院医师（本科毕业3年以上、大专毕业4年以上、中专毕业5年以上）施行；中型手术由主治医师施行；大型手术由主任（副主任）医师或科主任施行。4、重大型、破坏性手术及本院新开展的重大手术由主任医师（副主任医师）或科主任审批签署意见后上报医务科，或由院长和分管院长审批后才能手术。5、凡需要行第二次手术者，科室须提出讨论，邀请医务科参加，要求由一名科主任（或副主任）主刀。6、手术医师必须在手术通知单签定的时间半小时内到达手术室，以避免麻醉时间过长，增加麻醉风险。7、违背以上规定，手术室有权拒绝接受手术。 术前讨论制度七、术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 临床用血审批制度八、临床用血审批制度1、必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液2、各科室用血，必须根据临床输血技术规范，合理用血。大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上。3、凡输任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否则由此引起的问题由主管医生负责。4、预约血办法：患者需输血时，应由主管医师逐项认真填写临床输血申请记录单，当班护士按医嘱查对后，给病人采定血型、配血及输血前检查标本，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、尽量于输血前一天送血库（急症例外）。大量用血（1000ML以上）应于输血前3天送血库（急症例外）5、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。6、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时备好各型血液，保证临床用血需要。凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。7、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。8、血库工作人员应严格按操作规程进行交叉配血试验，配血前必须复查献血者和受血者ABO血型，并观察全血，应无脂血、无并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。9、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉配血试验结果、血袋号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。10、经2人以上查对无误后方可按输血规范要求进行输血，如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况并填写输血反应卡，查明原因，及时处理。 临床用血审批制度11、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。 查对制度九、查对制度1、临床科室开医嘱、处方或各种检查治疗申请单时，应查对病人的姓名、性别、年龄、床号及病案号。执行医嘱、进行治疗时，应进行“三查七对”。“三查”包括：服药、注射和各项操作前、中、后各查对1次；“七对”包括：对床号、姓名、药品、剂量、浓度、用法、时间。清点药品和使用药品前要检查药品是否有变质、浑浊、沉淀、絮状物等，查看标（瓶）签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，应询问病人有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药物时，要反复核对。静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意有无配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后方可输入，并需有两人在医嘱上签名。输血后，袋内余血保留24小时方可处理。 交接班制度十、交接班制度1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职 责护理患者。2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手 术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。7、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。8、交班方法（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。 分级护理制度十一、分级护理制度1、特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2、一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3、二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4、三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。 疑难病例讨论制度十二、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难、危重病例均需进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2、讨论由经治医师或主治医师提出,并负责收集资料、整理完善，作好讨论前准备。由科主任或主任医师（副主任医师）主持，科内人员参加，若病情需要，由相关科室共同参加，由医务科主持。3、主管医师需事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。4、主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 危重病人抢救制度十三、危重病人抢救制度1、新入院或突发的危重病人，主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，经请示上级医生确认病情危重后填写病危通知单一式二份，分别交病人家属和附病历存档。特殊情况可电话通知总值班或医务科协调处理。2、抢救工作应由主治医师以上的医师(含主治医师)组织,重大抢救应由科主任主持，必要时请医务科参加,遇突发重大事件，分管领导及主要领导应到现场直接指挥。3、抢救工作中遇诊断、治疗方面的困难时，应及时请示上级医师或相关专业会诊。护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，无误后方可执行。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。一切抢救工作要求做好准确、清晰、扼要、完整的记录。4、各种急救药物的安培，输液输血的空瓶和输液输血袋等用后要按病员集中存放，抢救结束后清点查对。对可能出现医疗争议的应按有关规定封存。5、抢救完毕后,抢救设备必须保持良好运行状态，抢救物品必须清理补充。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、严格执行请示报告制度。 死亡病例讨论制度十四、死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在一周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录单中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。 尸体处理制度十五、尸体处理制度1、患者在医院死亡后，科室有关人员应在及时对尸体进行料理的同时，通知保卫科。2、保卫科接到通知后，应及时安排工作人员将尸体移送太平间并妥善保存。3、如遇死因不明或出现医疗争议者，当班医生应主动告知家属可进行尸体病理解剖，以明确死亡原因；如死者家属拒绝尸体解剖，应在告知书上签字确认。4、如病人系车祸伤死亡，保卫科应立即报告医务科或直接与长寿区交警支队联系，防止死者家属强行运走尸体