肺栓塞临床观察及抗凝治疗理.ppt

肺栓塞临床观察及抗凝治疗护理,北京协和医院加强医疗科 孙小南,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,肺栓塞的介绍,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指体静脉或右心系统栓子脱落，随血液漂流阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。 包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合症,羊水栓塞,空气栓塞等,流行病学情况,发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况 漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。,肺栓塞的诊断,PTE 动脉血气分析 心电图 临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,D-dimer具有重要的排除诊断价值,纤维蛋白降解产物； DVT、PTE患者全血存在Ddimer； 测定方法： ELISA (500ug/L) 、定性红细胞凝集实验、乳胶实验 敏感性高，特异性低 除外诊断价值 在下列疾病可异常升高，对确立PTE-DVT价值不大 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术,PT+A,PT凝血酶原时间: 10.913.6s PT%凝血酶原活动度: 74.0101.0% INR国际标准化比值: 0.881.12R Fbgc克/升: 1.884.35 APTT活化部分凝血活酶时间: 20.934.6s APTT-R活化部分凝血活酶时间比值: 0.81.28R TT凝血酶时间: 14.021.0s 血浆D-II聚体: 324微克/升,常见诊断失误,急性心肌梗死 胸主动脉夹层动脉瘤 自发性气胸 肺部炎性疾病 支气管哮喘 心力衰竭,误诊原因,肺栓塞的典型三联征静脉炎、胸痛、呼吸困难和咯血 受传统观念的影响，思想认识的片面性 询问病史不详细，查体不认真，分析不全面，没有抓住疾病的本质 过分依赖某些辅助检查,治疗,抗凝 溶栓 手术,急性PET的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压,肝素的应用方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h） 治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴 46 APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6,低分子肝素,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素 化学结构 多糖链混合物 短多糖链 分子量 500030000D 40006500D 半衰期 0.51小时 24小时 结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳 干扰血小板 较为明显 较不明显 毛细血管功能 出血倾向 较大 较小 APTT监测 需要 不需要 使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D） 抗Xa ：a 半衰期（h） 肝素 15000 1：1 0.51 达肝素钠 Fragmin 5000 2：1 23 那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2：1 2.53 依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7：1 34.5 舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23 亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5 瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1,华法林,使用时机：肝素应用后第13天内开始口服 初始剂量：35mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：36个月 副作用：出血,护 理,正确收集资料,并加以分析 进行危险因素评估 了解肺栓塞的症状和体征,抗凝治疗的护理,监测PT+A,血气,血浆D-二聚体定量,APTT 迅速确诊后立即采用以抗凝为主的治疗(即普通肝素加华法林),用药期间定时监测凝血时间,活化的部分凝血酶时间,维持正常的1.5-2.5倍,国际标准比率在2.0-2.5 肝素的不良反应 自发性出血,皮肤粘膜有无出血点,淤斑,有无血尿,血便,有无头痛呕吐,意识障碍等颅内出血症状,备好鱼精蛋白对抗肝素,防止机械性损伤,穿刺后按压穿刺点,药物使用及注意事项 肝素 了解肝素的药理作用,掌握适用症禁忌症,给药方法计量,滴注速度 肝素在体内灭活时间为6h,既在体内储存时间为6h,其后全部排泄 低分子肝素正确操作方法 用提供的注射器和针头在远离伤口的或压痛点的对侧腹壁为注射部位,消毒注射点,提起皮肤形成皱摺,垂直刺入针头至全部进入,回抽注射针栓,确定没有刺伤血管后注入,持续1015s,保持皮肤皱摺并抽出针头,棉球按压5-10min,观察注射部位有无出血,淤血,小硬结,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,密切观察动态病情 T P R Bp 绝对卧床休息 给予高蛋白,高维生素半流质饮食或鼻饲胃肠营养 保持大便通畅,必要时使用开塞露或口服通便灵 严密监测凝血功能及血小板,肺功能监测 持续鼻塞或面罩吸氧,5-10L/min,SPO2在94%以上,插管上机的病人保持管路的正确位置,充分湿化气道,湿化温度32-34,保持患者吸入温暖湿润的气体 加强呼吸道的护理,积极预防肺部并发症 每2-3h翻一次身,动作轻柔,预防褥疮发生,必要时轻扣背部,雾化吸入,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,循环功能监测 防治低血压:监测CVP,扩容,血管活性药物 观察休克有关改善:皮肤颜色温度变化,保暖,意识变化 维持有效的肾灌注,尿量30ml/h,监测尿比重,血肌酐,尿素氮,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,疼痛护理 解释疼痛的原因,了解疼痛性质部位,予以舒适体位,必要时医嘱镇痛剂,30min后评估疼痛有无减轻,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,患肢护理 抬高患者下肢,下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎,促进静脉回流,观察患肢肿胀程度,皮肤温度色泽,以及足背动脉搏动情况,急性期过后,下肢功能锻炼,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,心理护理 患者初期表现呼吸窘迫,胸痛,濒死感,心理上给予安慰与支持,话语温柔,操作轻柔,操作前作好解释工作,以增加其增加安全感,树立战胜疾病的信心,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,肺栓塞病人治疗成败与合理护理密切相关,指导患