带状疱疹及带状疱疹后神经痛.ppt

带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛,带状疱疹（Herpes Zoster）,水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。,病 因,病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3型（HHV-3）,双链DNA分子，只有一种血清型。人是VZV唯一宿主。,发病机制,病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内； 当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。 病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。,临床表现,（一）典型表现 红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。 皮损沿某一周围神经呈带状排列。 神经痛是本病的特征之一。 病程一般23周，老年人为34周。,临床表现,（二）特殊表现 1眼带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus） 2耳带状疱疹（herpes zoster oticus） 3其他不典型带状疱疹 顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。,系统损害,神经系统 急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等 内脏受累 内脏播散导致肝、肺受累 死亡率达5%-15%,集簇性的水疱大小不一致,水疱出现脐凹，而后结痂,炎性区域上的融合性水疱,水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕,诊 断,1) 红斑基础上的簇集性水疱 2) 沿某一神经阶段分布 3) 单侧排列 4) 剧烈的神经痛 (neuralgia) 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。,Tzanck细胞涂片 水疱基底的细胞学涂片，常见到多核巨细胞,带状疱疹皮肤活检 显示水疱基底处的多核巨细胞,治 疗,抗病毒 抗炎 止痛 营养神经,抗病毒药使用原则,皮疹出现72h内给药 在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好 一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用1014 天 注意不良反应（肾功能）,抗病毒药物,阿昔洛韦 静脉点滴: 250mg-500mg， 2次/d, 5-7天 口服: 200mg-800mg，5次/d，7天 伐昔洛韦 口服: 500mg-1000mg ，3次/d，7天 泛昔洛韦 口服: 250mg-500mg，3次/d，7天,抗炎 皮质类固醇激素,单一使用时对预防 PHN 无效 与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程,皮质类固醇激素,早期短程应用皮质激素： 机制 抗炎作用 修复变性的轴突和髓鞘 加速皮损愈合 缩短病程可减少后遗神经痛的发生 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散 强的松30-40mg/d，隔日递减，10-12天完全停药,止 痛,抗病毒治疗是缓解疼痛的基础 NSAIDs 抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药 外用制剂,营养神经治疗,神经营养药 维生素B族 甲钴胺 腺苷钴胺,其他治疗,改善局部血液循环 中医中药 物理治疗 外用药物,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),定义:带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上。 是带状疱疹发生率最高的严重并发症。 发生率与患者年龄成正相关 60岁以下 5% 60-69岁 10% 80岁以上 20%,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),异常性疼痛(allodynia) 正常感觉缺失 疼痛增加 轻触和衣物摩擦诱发疼痛 严重影响患者生活质量 导致临床抑郁或性格改变,与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素,年龄 前期症状 急性期的皮损程度 急性期的处置,带状疱疹后神经痛的治疗,特点：疼痛严重 难治 主要目标： 缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量,治疗PHN常用药物分类,三环类抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药 外用药,抗抑郁药物,三环类药物 用于PHN规范化治疗“信价比”最高的药物，尤其是缓解持续烧灼痛 机制：M1受体阻断、受体阻断、H1受体阻断等 常用药物：多塞平（多虑平），阿米替 林,抗抑郁药物,阿米替林：25mg, QN。每周可加量25mg,最大剂量150mg/d。 多虑平：12.5-25mg，QN。最大剂量300mg/d 不良反应 外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊 中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄 中枢神经系统：房室传导阻滞,抗惊厥药,常用药物 卡马西平 新一代药物 加巴喷丁 普瑞巴林 优点 副作用小 无须监测血药浓度 作用机制： 卡马西平：阻滞钠通道 加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABA作用 普瑞巴林：阻滞钙通道,抗惊厥药,加巴喷丁 100mg, TID开始，酌情增加，参考方案： 第一天：100mg, TID 第二天：200mg, TID 第三天：300mg, TID 第四天-第七天：400mg, TID 此后每周增加300mg/d， 直至最大剂量3600mg/d 卡马西平 100mg,TID开始，每周可增加100mg, 直至300mg，TID,阿片类药物,治疗PHN有争议 长期使用有嗜睡 精神恍惚 甚至成瘾的风险 适用于伴有心肾肝损伤的老年人,阿片类药物,曲马多 双重作用机制： 阿片受体弱激动剂 抑制5HT和NA的再摄取 用法：50-200mg, BID 不良反应：头晕、恶心、呕吐,外用药物,利多卡因 单纯5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长12小时，揭除12小时后可继续使用，最多4%药量进入血液循环 辣椒素 长期应用，可以使神经末梢中P物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递,其他药物,镇痛药 麻醉性镇痛药 泰勒宁（羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg） 吗啡（美施康定） 羟考酮（奥施康定） 非麻醉性镇痛药 NSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等,其他药物,镇静药、催眠药/导眠药： 苯二氮卓类：咪唑安定7.5-15mg, QN)、舒乐安定(1-2mg, QN)等 导眠药：思诺思（5-10mg, QN)等,物理治疗,激光治疗： 常用氦氖激光、半导体激光治疗 早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生 微波治疗： 增加局部血液循环、加速新陈代谢 降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛,中医治疗,针刺 艾灸 电针 拔罐,神经阻滞治疗,