哮喘持续状态26473.ppt

1,哮喘及哮喘持续状态的治疗,漳州市医院 张宝忠,2,（一）前言,哮喘是当前最常见的慢性疾病之一，全世界约有1.5亿人患此病，近十几年来，美国、英国、澳洲、新西兰等国的哮喘患病率及死亡率有所上升，我国小儿哮喘患病率10年前（1990）0.092.6；2000年为0.523.34，上升64.8。 我国卫生部将哮喘与高血压、心脑血管病、恶性肿瘤一起列为严重危害人类健康的慢性疾病。,3,全球总发病率大约为7.2% 中国总发病率大约为2-4% 澳大利亚是哮喘发病率最高的国家为30% 在非洲的新几内亚哮喘发病率为零,哮喘的流行病学,4,ERJ 1998;12:315-335,5,Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveys,6,The identity of asthma diagnosis between the 1990-and 2000-survey,7,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,二哮喘的定义,8,哮喘发作的危险因素,易患因素 特应性 性别 致病因素 室内致敏原 室内螨 动物过敏原 蟑螂过敏原 真菌 室外致敏原 花粉 真菌 职业致敏,诱发因素 呼吸道感染 小样出生儿 饮食 空气污染 户外污染 户内污染 吸烟 被动吸烟 主动吸烟,9,GINA2002版认为,目前认为中性粒细胞诱发的气道炎症在突发性致命性哮喘、哮喘持续状态以及糖皮质激素治疗无效的哮喘中起着重要的作用。,10,(三)The Modern View of Asthma,11,哮喘诊断程序,病史, X-Ray，过敏原皮试 最大呼气流量及其变异率（ PEF） 肺功能（FEV1） 支气管扩张剂试验（ FEV1%） 气道反应性测定（PC/PD20-FEV1） 血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定 诱导痰 Eos 计数 抗哮喘的试验性治疗,12,诊断标准儿童哮喘,（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽； （2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长； （3）支气管舒张剂有显著疗效； （4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷 或咳嗽 ；,13,诊断标准儿童哮喘(所有年龄组）,（5） 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:,14,支气管舒张实验,（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂 （2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射 （最大不超过0.3ml/次） 在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性,15,婴幼儿哮喘（98年）,年龄3岁，喘息发作3次 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音 具有特应性体质，如过敏性湿疹，过敏性鼻炎等 父母有哮喘病等过敏史 除外其他引起喘息的疾病 诊断哮喘 喘息2次以上，可疑哮喘或喘支 如同时具有和或时，可考虑给哮喘治疗性诊断。,16,32111华云汉婴幼儿哮喘计分法（87年）,喘息发作3次， 3 分 肺部哮鸣音， 2 分 喘息突然发作， 1 分 有其它过敏性病史 1 分 一、二级亲属中有哮喘史 1 分 总分5分可诊断，4分或喘息发作仅2次者为喘支 如肺部闻及喘鸣可做以下试验： 0.1肾上腺素0.01ml（kg次）皮下注射，1520分钟好转加2分。 用舒喘灵气雾剂或雾化吸入后，好转加2分。,17,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,1、早期一过性喘息： Transient early wheezing, 这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父母吸烟者。 which is often outgrown in the first 3 years. This is often associated with prematurity and parental smoking.,18,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,2、早期起病的持续喘息（3岁前起病）： Persistent early-onset wheezing (before age 3). 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。 喘息发作的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与25岁时其它病毒的感染有关。 These children typically have recurrent episodes of wheezing associated with acute viral respiratory infections, no evidence of atopy, and no family history of atopy. Their symptoms normally persist through school age and are still present at age 12 in a large proportion of children. The cause of wheezing episodes is usually respiratory syncytial virus in children younger than age 2, while other viruses predominate in children ages 2-5.,19,5岁及以下儿童哮喘的临床类型,3、迟发性喘息/哮喘：Late-onset wheezing/asthma. 这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。 These children have asthma that often persists throughout childhood and into adult life. They typically have an atopic background, often with eczema, and airway pathology that is characteristic of asthma.,20,儿童哮喘和喘息的自然病程,Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003.,21,提示哮喘诊断的临床症状和体征,多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 无季节变化的喘息 症状持续至3岁以后 儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest)，或者持续10天以上 使用哮喘药物后症状改善,22,高度提示哮喘诊断的临床症状,症状在以下情况下出现或加重 接触长毛动物 化学雾粒 温度变化 屋尘螨 药物（阿司匹林，阻断剂） 运动 花粉 呼吸道（病毒）感染 烟雾 强力的情绪表达,23,儿童哮喘的诊治的要点,绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘 年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大 虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度 5岁及以下儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗 症状日志（PEF）是哮喘管理的重要手段 过敏原皮肤试验和特异性IgE测定有助于识别危险因素，有利于环境控制策略的推荐,24,如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹） 或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危险度明显增加。,哮喘预测指数（3岁前喘息者）,25,5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查，在此年龄组儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗，如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断。 用于年长儿和成人的诊断方法，如气道反应性测定和气道炎症标记物很难在此年龄儿童进行，而作为主要的哮喘诊断和监测手段的肺功能检查在幼龄儿童并不可靠，45岁的儿童可以教会其使用峰流速仪，但是必须由家长辅助以保证其正确使用。,儿童哮喘诊断和监测的方法,26,反复喘息的其它少见原因（尤其婴幼儿早期）,囊性纤维性变， 反复牛奶吸入， 先天性纤毛不动症 先天性免疫缺陷病 先天性心脏病 先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入 胸部X线是除外上述原因的一种重要诊断方法。,27,哮喘持续状态,定义 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟 交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，病情进行 性加重，称为哮喘持续状态(Status Asthmatic)，又 称哮喘严重发作。由于哮喘持续状态时支气管呈严 重阻塞，是一种威胁生命的严重状态，一旦确定诊 断，应积极进行治疗。,28,体格检查： 疲倦衰弱表现。 呼吸增快2530次/分。 心动过速140次/分。 应用呼吸辅助肌出现三凹症状。,29,实验室检查： PEFR100200L/min，或低与预计值 50% 血气PaCo2 40mmHg，PaO260mmHg 排除气道肿瘤、气胸、气道异物时，应胸片检查 如病人已用氨茶碱，有条件应进行血药浓度测定 血电解质测定(必要时),30,这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。,31,长时间的胸内压增高，可改变A/Q比例，导致氧气交换障碍，低氧血症使肺动脉收缩，肺动脉压升高，右心负荷加大，导致右心衰。呼吸肌做功增加，加大体内氧耗，肌酸磷酸激酶和血乳酸增高，进而发展成乳酸酸性中毒，全身情况进一步恶化。,实用儿科急诊学 P75,32,诊断哮喘持续状态，必须排除心源性哮喘、慢性阻塞性肺部疾患，上呼吸道梗阻、异物及肺栓塞。特别是既往无哮喘发作史时更要想到其他疾病的可能。,33,临床评估,34,哮喘临床评分标准 WOOD评分,总分5分为呼吸功能不全；7分，伴PaCO28.7kPa (65mmHg)为呼吸衰竭,35,哮喘病情严重程度分级的判断指标,36,2006 GINA：哮喘临床控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动）受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,2006 GINA,37,哮喘控制的水平, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,2006 GINA,38,39,*ICS=吸入糖皮质激素 *=受体拮抗剂或合成抑制剂,治疗级别,降级,升级,哮喘教育,环境控制,按需使用速效2-激动剂,按需使用速效2-激动剂,控制药物的选择,选择1种,选择1种,加1种或多种,加1种或两种,小剂量ICS*,小剂量ICS+长效2-激动剂,中等剂量或大剂量ICS+长效2-激动剂,小剂量ICS+白三烯调节剂,中等剂量或大剂量ICS,白三烯调节剂,白三烯调节剂*,口服糖皮质激素（最低剂量）,抗IgE治疗,小剂量ICS+缓释茶碱,缓释茶碱,2006 GINA,40,不可低估哮喘发作的严重性；严重的哮喘发作可能威胁生命，此类患者的治疗需密切监护。 需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘恶化的早期就给予紧急处理。这些患者包括：,GINA2006,41,以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一瓶以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者,GINA2006,42,国内有人总结发生哮喘持续状态的危险因素,1,激素依赖的慢性哮喘 2,既往在ICU抢救过或多次住院 3既往有过机械通气 4,既往48小时内重复去过急诊室 5,突然开始的严重呼吸困难, 6,治疗效果甚差 7,在严重发作时,病人、家属及医生均认识不足 8,不按指示服药 9,脑水肿低氧惊厥 其它危险因素有感染未得到控制,过敏原未消除,脱水及电解质酸碱平衡紊乱,心肺功能不全等. 向伟、祝益民,实用儿科急诊手册2003,p590,43,以下情况的患者均应立即给予医疗护理： l 重度发作： 患者休息时呼吸困难，躬身向前，说话呈单字不能成句（婴儿表现为拒食），焦躁不安，嗜睡或意识模糊，有心动过缓，或呼吸频率大于30次/分 喘鸣音响亮或消失 脉搏大于120次/分（婴儿大于160次/分） PEF低于预计值或个人最佳值的60，即使在初次治疗后仍然低 患者处于衰竭状态,GINA2006,44,l对最初的支气管扩张剂治疗反应缓慢，且不能持续3小时以上 l开始口服糖皮质激素治疗26小时内症状未见改善 病情进一步恶化,GINA2006,45,如果已应用了大剂量吸入2受体激动剂，不推荐使用甲基黄嘌呤类药物。然而如果没有吸入型2受体激动剂，可以使用茶碱。如果患者已每日定时应用茶碱，在加用短效茶碱前应测定血浆中的茶碱浓度。,GINA2006,46,2受体激动剂的剂量-反应关系 在稳定的哮喘患者低剂量的沙丁胺醇和特布他林（100200ug）或获得最大的支气管扩张效应，而在基础气流明显阻塞的患者，累积剂量超过4000ug才会发生进一步的支气管扩张。这表明沙丁胺醇的推荐MDI剂量2揿对不稳定患者和明显气流阻塞患者可能偏小。,Stephen T Holgate Difficult asthma P:305,47,哮喘发作时不推荐的疗法有： l 镇静药物（严格避免） l 粘液溶解性药物（可能加重咳嗽） l 胸部理疗（可能会增加患者的不适感） l 成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的） l 抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用） l 肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）,GINA2006,48,急性发作期治疗处理,哮喘急性发作时的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图1）,49,图1 急性发作的住院治疗,初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查）,初始治疗 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1小时内每20分钟一次 吸氧使血氧饱和度95% 无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素 治疗中禁用镇静剂,50,重新评估 体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、 其它必要检查,中度发作 PEF达预计值或个人最佳值的 6080% 体格检查：中度症状，使用辅 助呼吸肌呼吸 每60分钟吸入速效2受体激 动剂 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗 13小时,重度发作 PEF预计值或个人最佳值的60% 体格检查：在休息时出现重度症状，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治疗后无改善 每隔60 分钟吸入2受体激动剂和抗胆碱能 药物 吸氧 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 静脉给硫酸镁 考虑皮下、肌肉或静脉给 2受体激动剂,51,疗效良好 末次治疗后症状缓解持续 60分钟 体格检查：正常 PEF70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度 95%,12小时内疗效不完全病史：高危病人 体格检查：轻至中度 症状 PEF70%血氧饱和度无改善,1小时内疗效差 病史：高危病人 体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO260mmHg,回家处理 继续吸入2受体激动 剂疗 大多数病例可给口服 糖皮质激素 教育病人： 正确用药 检查活动计划 密切进行随访治疗,收住院 吸入2受体激动剂或 +抗胆碱能药物 静脉给茶碱类药物 全身性糖皮质激素 吸氧 监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体 激动剂+抗胆碱能药物 静脉给茶碱类药物 静脉给糖皮质激素 考虑皮下、肌肉或静脉 给2受体激动剂 考虑气管插管和机械通 气,52,改 善,无改善,出院 如PEF预计值或个人最佳值得60%，维持用口服/吸入型药物,转入重症监护病房 如在612小时内无改善,53,治疗方案,1、尽量使严重症病人感到舒服，消除惧怕心理。,溶液雾化吸入 0.5%万托林雾化溶液0.251ml/次(0.15mg/kg/次)， 依据病人年龄+NS至2ml雾化吸入或用加倍剂量溴化异 丙托品亦可加普米克令舒0.51mg/次吸入 (万托林雾化溶液1小时内可每20分钟使用1次) 定量气雾剂吸入(MDI) 若无溶液雾化吸入装置，可用万托林23揿/次， 可通过储雾器或塑料杯吸入。,54,雾化吸入儿童哮喘急性发作,空气压缩泵气道雾化具有作用直接，全身副作用小的优点，其雾化颗粒直径36um，可大部分进行入支气管，且用药量最多只有其它用药方式的十分之一。,55,雾化治疗(1)优缺点,56,57,58,59,60,雾化治疗(2)雾化器种类,体积大，寿命短 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素， 蛋白质类) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,体积小，耐用 能雾化各种药物 (包括糖皮质激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,超声雾化器,气动雾化器(喷射式),61,雾化吸入药物选择,1、沙丁胺醇雾化溶液配制 年龄（岁） 0.5%沙丁胺醇 生理盐水 04 0.25ml 1.75ml 48 0.5ml 1.5ml 812 0.75ml 1.25ml 12 1.00ml 1.00ml,爱全乐雾化液（溴化异丙托品）可与沙丁胺醇合用，剂量为沙丁胺醇的2倍,62,2、博利康尼雾化液：5mg/2ml/支 20kg 1ml/次 20kg 2ml/次 3.可必特雾化液：每2.5毫升内含溴化异丙托品0.5mg，沙丁胺醇3mg。用法：0.03ml/kg/次。,63,万托林雾化溶液 适应症：,轻，中，重度哮喘急性发作的缓解治疗 COPD稳定期或加重期的维持治疗 运动性哮喘的预防治疗,64,万托林雾化溶液20ml/100mg 稀释后容积 0.5ml(2.5mg) 2ml 成人 1ml(5mg) 2.5ml 2ml(10mg) 儿童 0.5ml(2.5mg) 2-2.5ml 1ml(5mg) 2.5ml,万托林 雾化溶液使用方法,65,万托林 雾化溶液治疗的特点,疗效高_5分钟内FEV1增加44.6% 起效快_3-5分钟起效 使用方便_超声雾化，氧气雾化，压缩雾化均可使用 副作用少_全球超过30年使用经验 经济_减少住院次数，及医疗费用,66,2、中度重度,氧疗 吸氧浓度以40%为宜，流量相当于68升/分，面罩 吸入为宜，支气管扩张剂吸入如上。 输液 氨茶碱5mg/kg/次+10%G.S. 2030ml在2030分钟内静点 完毕，以后每隔68小时重复1次或以0.60.9mg/kg/hr， 维持静点 25%硫酸镁0.1ml/kg/次+10%GS 2030ml静点，在20分 左右滴入，每天12次 (5) 肾上腺素0.01ml/次 儿童最大量不0.3ml,67,氨茶碱的应用,国际哮喘教育计划（national asthma education program）专家：当单独应用氨茶碱时，其缓解气流阻塞的效果较反复吸入2受体激动剂差34倍，当静注茶碱与吸入2受体联合应用时，支扩作用并未得到加强，而副作用增加。 静脉应用氨茶碱的方法：先给负荷量，达到有效的治疗血浓度，然后给维持量保持有效的血浓度，见下表：,68,氨茶碱的静脉给药方法,负荷量（mgkg） 24h内未用茶碱者 6 24h内用过茶碱者 3 维持量mg（kgh） 非吸烟者 0.5 吸烟者 0.8 老年人 0.3 肺心病 0.3 心衰 0.10.2 肝脏疾病 0.10.2,69,国外哮喘患儿应用茶碱体会,国外报道哮喘严重发作患儿，静脉注射氨茶碱1小时后症状即缓解，24小时血浓度已下降一半而疗效更佳。常用45mgkg的负荷量，立即静脉推注，时间不短于20分钟，以后在2472h之内以0.50.9mg/（kgh）维持。 注意用前需了解近期使用氨茶碱史，若在812小时内已应用者，其量须减少，最好监测茶碱血浓度。,70,口服茶碱,国外推荐欲达使茶碱达到有效血浓度（1020mgL）可用1524mg（kgd）。李大维推荐哮喘小儿口服氨茶碱每次4mg/kg，每日4次（q6h）。 最近国外发现低血浓度的茶碱（510mg/L）即可发挥其抗炎和免疫调节的作用，这恰恰是我国大部分地区常规应用剂量（610mg/kgd），低于常规剂量（即小于10mg/kgd），该剂量对肺功能的改善确实有效，尤其是长期服用者。,71,茶碱中毒的定义、表现、处理,定义：血清茶碱浓度超过20mgkg 临床表现：心动过速、震颤、恶心、呕吐、腹泻及烦躁不安，严重者出现意识障碍、低血压、室上性心动过速，昏迷、惊厥和室颤。 处理：立即终止给药，口服活性炭促进茶碱排泄（20g+75ml70山梨醇