4754株临床分离菌菌群分布和耐药性分析.pdf

1 5 6c l i n i c a l me d i c a l j o u r n a l o f c h i n a , 2 0 0 6 . v o l . 2 , n o . 1中国iii 冻医学2 0 0 6 年2 月 第1 3 卷 第1 期 论著 4 7 5 4 株临床分离菌菌群分布和耐药性分析 孔繁林储从家管新龙罗次节 摘要目 的: 了 解云南云澳地区临床分离菌的菌群分布和耐药情况， 指导合理用药。方法: 对我院t 9 9 9 -2 0 0 1 年从血液、 体液、 尿液、 口 痰、 阴 拭子和粪便标本中分离的4 7 5 4 株病原菌作回顾性分析。结果: 革兰阴性杆菌比例显著升高， 条件致 病菌和酵母样真菌检出 机会显著增多; 药敏结果显示多数临床细菌对常用杭生素的耐药趋势在不断上升; 大肠埃希菌、 沙 门菌和构株酸杆菌等革兰阴 性杆菌对奎诺酮类药物的耐药率达570o- 9 7 0 o ， 亚胺培南则时阴性杆菌有较高的敏感覆盖 率; 耐甲氧西林葡萄球菌( mr s ) 对环丙沙星、 诺氟沙星、 氛洁霉素、 四环素、 红霉素、 头袍吐琳和氛千西林的耐药率分别为 4 0 . 9 肠, 4 2 . 4 %, 6 3 . 6 %, 7 0 . 2 %, 8 5 . 9 0 0 , 1 0 0 . 0 % 和1 0 0 . 0 % ; 链球菌和肠球菌时多 数月 内 酞胺类青霉素、 氛基糖普类、 大环 内 醋类、 四环素类以 及磺胺类药物均呈高 度耐药， 耐药率在3 6 %1 0 0 0 0 。结论: 临床杭生素应用中的耐药性问题十分严 峻， 应定期监测区域内细菌的耐药变化， 指导临床合理用药。 关键词临床细菌; 菌群分布; 耐药性 中图分类号r 4 4 6 . 5文献标识码a f l o r a d i s t r i b u t i o n a n d a n a l y s i s o f d r u g r e s i s t a n ce o f t h e 4 7 5 4 c l i n i c a l i s o l a t e d b a c t e ri a s t r a i n s k o n g f a n - g l i n c hu c o n g j i a g u a n x i n l o n g ， e t a l . d p a r t m e n o f l a b o r a t o r y me d i c i n e , y u x i c i t y p e o p l e s ho s p i t a l i n y u n n a n p r o v i n c e y u x i 6 5 3 1 0 0 a b s t r a c t o b j e c t i v e ; t o s t u d y t h e fl o r a d i s t r i b u t i o n a n d i n v e s t ig a t e d r u g r e s i s t a n c e o f c l i n i c a l i s o l a t e d b a c t e r i a i n y u x i c it y f o r t h e g u i d a n c e o f r a t io n a l u s e o f a n t i b i o t i c s . me t h o d s : a r e t r o s p e c t iv e a n a l y s is w a s m a d e o n a t o t a l o f 4 7 5 4 s t r a in s o f p a t h o g e n s s e p a r a t e d f r o m b lo o d , b o d y f l u i d , u r i n e , s p u t u m , v a g i n a l s e c r e t a a n d s t o o l s a m p l e s f ro m 1 9 9 9 t o 2 0 0 1 y e a r s i n y u x i m u n i c i p a l p e o p l e s h o s p i t a l . r e s u l t s : t h e p ro p o rt io n o f g r a n r n e g a t i v e b a c i l l i ro s e o b v io u s l y , s o d i d t h e o p p o r t u n i s t i c p a t h o g e n s a n d y e a s t s d e t e c t e d r a t e . m o s t d r u g s e n s i t i v e t e s t s s h o w e d t h e d r u g - f a s t r a t e t u r n e d t o b e h i g h . e s c h e r i c h i a c o l i , s a l m o n e l l a a n d c it ro b a c t e r r e s i s t a n t a n d s o o n t o fl u o ro q u in o lo n e s w a s 5 7 0 0 -9 7 y . t h e s e b a c t e r ia t o im ip e n e m s h o w e d e x c e l le n t a c t iv it y . me t i c i l l i n - r e s i s t a n t - s t a p h y lo c o c c u s ( m r s ) r e s i s t a n t t o c i p ro fl o x a c i n , n o r fl o x a c i n , c l in d a m y c i n , t e t r a c y c l i n e , e r y t h ro m y c i n , c e - f a z o l in a n d a m p ic ill in w e r e 4 0 . 9 0 0 ， 4 2 . 4 0 0 ， 6 3 . 6 % 0 ， 7 2 . 2 %， 8 5 . 9 0 0 ， 1 0 0 . 0 % a n d 1 0 0 . 0 0 o , r e s p e c t iv e ly s t r e p t o c o c c u s a n d e n t e r o c o c c u s r e s i s t a n t t o m a j o r 汗 l a c t a m s - p e n i c il l i n , a m i n o g l y c o s id e s , m a c ro l i d e s , t e t r a c y c l i n e s a n d s u l f o n a m i d e s w e r e b e t w e e n 3 6 . 0 % t o 1 0 0 . 0 % . c o n c l u s i o n : t h e s i t u a t io n o f c l i n i c a l a n t i b io t i c r e s i s t a n c e is q u i t e s e r i o u s , t h e b a c t e r i a s d r u g r e s i s t a n c e d y - n a m i c s i n o u r r e s p o n s i b l e r e g i o n s h o u l d e x a m i n e c o n s t a n t l y , s o t o g u id e d o c t o r s u s i n g d r u g s r e a s o n a b l y . k e y wo r d s c l in ic a l b a c t e r ia ; f lo r a d is t r ib u t io n ; d r u g r e s is t a n c e 细菌耐药与临床细菌种群分布以及抗生素使用密 切相关， 了解本地区临床细菌的种群结构和细菌耐药 性的发生发展趋势， 对于指导临床合理选用抗菌药物 具有极大的参考意义。本文报道我院近3 年来临床常 见标本中分离出的4 7 5 4 株病原菌的菌群分布情况以 及1 0 类优势菌对2 9 种常用抗生素的耐药谱， 以期对临 床治疗作有益的探索。 1 资料与方法 1 . 1 菌种来源1 9 9 ,， 年1 月2 0 0 1 年 1 2 月从我院住 院和门诊病人临床标本分离培养得4 7 5 4 株， 其中来自 血液2 0 9 6 株、 体液( 胸腹水、 脑脊液及其他穿刺液等) 2 7 6 株、 尿液8 8 9 株、 口 痰6 3 7 株、 阴拭子4 9 1 株、 粪便3 6 5 株。 1 . 2 仪器试剂m i n iv i t a l全自动荧光血培养仪、 作者单位: 云南省玉溪市人民医院检验科， 云南玉溪 6 5 3 1 0 0 v i t e k -3 2 微生物分析系统和配套培养瓶、 鉴定测试 卡均为法国生物梅里埃公司产品， 常规培养基、 试剂和 药敏纸片购于杭州天和微生物试剂公司， 诊断血清购 于兰州生物制品研究所。 1 . 3 细菌鉴定血( 体) 液标本经 m i n i v i t a l全自动 荧光血培养仪培养， v i t e k -3 2 微生物分析仪鉴定; 其 他标本按卫生部医政司 全国临床检验操作规程 要求 采用相应的方法作常规分离培养和鉴定。自动培养标 本包括厌氧和需氧两种培养; 其他标本未作厌氧培养。 1 . 4 药敏试验多数菌种采用 v i t e k - 3 2 系统的 g p s -s h和g n s -n t专用药敏卡测定， 少数用传统 方法( k -b法) 检测。k -b 法检测的判读标准为n c - c l s 9 9 版抗菌药物敏感试验操作标准e l l 。质控菌株用 金黄色葡萄球菌a t c c 2 5 9 2 3 、 大肠埃希菌a t c c 2 5 9 2 : 和铜 绿假单胞菌a t c c 2 7 8 5 3 。 用g p s - s h卡进行仪测r 内 中回ilt 冻医学2 0 0 6 年2 月 第 1 3 卷第1 期c l i n i c a l me d i c a l j o u r n a l o f c h i n a , 2 0 0 6 . vo l . 2 , n o . 1 1 5 7 酞 胺酶; 用苯哇西林( x o a , 1 ji g ) 检测耐甲氧西林葡萄 球菌( mr s ) 。 2 结果 2 . 1 菌群分布 3 年中从6 种标本共分离各种临床细 菌4 9 属1 1 4 种4 7 5 4 株( 其中5 属 1 1 株只鉴定到属) ， 占同期我室全部临床分离菌的8 3 . 0 0 o 。革兰阴性杆菌 : 革兰阳 性球菌， 酵母样真菌= 6 4 . 2 : 2 9 . 7 : 5 . 1 0 6 种标本前3 位优势菌群依次是: 血液为沙门菌属、 葡萄 球菌属、 埃希菌属; 体液为葡萄球菌属、 埃希菌属、 链球 菌属; 尿液为埃希菌属、 葡萄球菌属、 变形杆菌属; 口痰 为链球菌属、 念珠菌属、 葡萄球菌属; 阴拭子为葡萄球 菌属、 念珠菌属、 埃希菌属; 粪便为志贺菌属、 埃希菌属 和构椽酸菌属。除外传染病流行的甲型副伤寒沙门 菌， 专性厌氧菌占血源感染菌的5 . 6 0 0 ， 占其他所有感 染菌的0 . 7 %. 2 . 2 药敏结果 对检出机率1 . 0 %的菌类作耐药分 析， 结果见表1 和表2 0 酵母样真菌中7 8 株白色念珠菌对5 一 氟胞嚓陡、 制 霉菌素、 两性霉素、 咪康a ll、 益康哇和酮康ivvi 的耐药率分 别是6 . 7 0 0 , 2 0 . 5 0 0 , 2 5 . 6 0 0 , 2 6 . 7 0 0 , 2 3 . 3 %和3 3 . 3 %。 表 1 1 9 种抗生素对7 属革兰阴性杆菌的耐药率 %) 抗生素 ( 代号) oc工/凡乃4月 9585837657 氨节西林( a m p ) 阿莫/ 棒酸( a mc ) 竣爷西林( c a r ) 头抱哇琳( c f z ) 头抱嘎吩( c e f ) 头抱吠肪( c x m) 头抱唾厉( c t x ) 头抱他吮( c a z ) 亚胺培南( i p m) 奈替米星( n e t ) 奈吮酸( n a ) 诺氟沙星( n o x ) 庆大霉素( g e n ) 阿米卡星( a m k ) 卡那霉素( k a n ) 妥布霉素( t o b ) 氯霉素( c h i ) 吠喃妥因( n i t ) 复方新诺明( s x t ) 埃希菌属 ( n =3 8 6 ) 9 5 . 4 沙门菌属 ( n = 1 5 0 3 ) 志贺菌属 ( n = 1 5 4 ) 克雷伯菌属肠杆菌属 ( 刀 =肠 ) 1 0 0 . 0 变形杆菌属构橡酸菌属 ( n =3 6 ) 6 3 . 6 ( n =2 8 ) -oc 90曰 3 1 . 3 8 6 . 6 3 1 . 2 6 0 . 6 7 . 1 1 7 . 4 2 1 . 1 4 . 6 2 1 . 9 6 6 . 7 5 7 . 5 5 3 . 8 7 . 9 1 7 . 0 4 4 . 3 4 0 . 3 9 . 5 8 6 . 7 2 2 . 8 2 2 . 5 1 9 . 6 5 8 1 0 0 2 8 . 6 3 。 4 4 0 . 8 ( n =4 6 ) 1 0 0 . 0 5 3 . 3 9 0 . 6 5 4 . 2 4 0 . 0 5 5 . 6 2 8 . 6 4 6 . 2 1 3 . 0 2 7 . 3 4 1 . 4 4 4 . 4 3 1 . 4 1 5 . 4 1 6 . 7 4 3 . 8 4 0 . 0 . 0 2 2 . 2 产n门钊勺一 只06 只44 0 . 7 0 ( ) . 3 3 5 . 5 9 7 . 6 9 6 . 3 5 6 . 5 4 . 0 7 6 . 9 6 6 . 7 4 8 . ( 6 2 . 5 2 1 . 4 2 7 . 3 5 3 . 6 5 0 . 0 7 8 . 1 7 5 . 7 9 一 5 6 . 7 9 . 4 9 . 8 8 . 4 1 0 . 0 2 1 . 0 2 2 . 7 2 0 . 8 3 3 . 3 7 . 1 1 8 . 2 1 4 . 3 2 7 . 3 9 2 . 0 3 0 . 8 5 5 . 5 7 . 1 7 1 . 4 7 1 . 4 6 3 . 6 6 2 . 5 4 2 . 1 6 0 . 0 5 9 . 3 7 1 . 4 1 8 . 2 7 3 . 3 一 二门1 月les 表2 1 6 种抗生素对3 属革兰阳性球菌的耐药率 ( %) 葡萄球菌属( 2 7 6 株) 抗生素 ( 代号) mr s a ( 7 3 株)mr c n s ( 1 2 5 株)ms s a ( 4 3 株)ms c n s ( 3 5 株) 肠球菌属 ( 2 5 株) 二jo尹 青霉素g ( p e n ) 苯哩西林 ( x o a ) 氨节西林 ( a m p ) 呢拉西林 ( p i p ) 头抱哇琳 ( c f z ) 头抱吠厉 ( c x m) 诺氟沙星 ( n o x ) 环丙沙星 ( c i p ) 克林霉素 ( c l d 庆大霉素 ( g e n ) 阿米卡星 ( a mk ) 抓洁霉素 ( c l i ) 红霉素 ( e r y ) 四环素 ( t c y ) 万古霉素 ( v a n) 复方新诺明 ( s x t ) 1 0 0 . 1 0 0 .:个: : 。 9 j . 0 。 8 2 . ， 1 0 0 1 0 0 . 0 . 0 门n训 1 0 0 . 01 0 0 . 01 8 . 6 17 :一 4 5 . 2 4 2 . 5 4 0 . 8 4 0 . 0 1 1 . 6 1 1 . 6 1 4 . 3 1 1 . 4 链球菌属 ( 4 7 9 株) 4 3 . 6 9 4 . 8 7 0 . 1 9 . 5 1 6 . 6 1 6 . 3 7 1 . 8 7 5 . 0 6 0 . 3 8 3 . 6 6 9 . 9 0 2 7 . 43 9 .: 5 3 . 5 0 1 8 . 6 2 2 . 9 5 4 . 3 5 1 . 4 0 3 7 . 1 _ 1 . 9 8 9 . 5 1 0 0 . 0 9 1 . 7 7 1 . 4 ( ) 8 8 . 9 8236609383% 卜朴介艺们 . 2565 了n勺奋q 658770 1 5 8c l i n i c a l me d i c a l j o u r n a l o f c h i n a , 2 0 0 6 . v o l . 2 , n o . 1中闻.侈床 医学2 0 0 6 年2 月第1 3 卷第 1 期 3 讨论 3 . 1 菌群分布特点( 1 ) g 一 杆菌比例明显升高， 与7 年 前 我 院 资 料比 较 z , 才 = 1 7 7 . 2 , p g o . 0 1 ; 其 原 因 与 本 地区近期散发流行甲型副伤寒有关; 剔除传染病因素， 在菌群构成比上仍以阳性球菌占优， 与国内外许多报 道 3 1 相似。( 2 ) 条件致病菌和酵母样真菌的检出率显 著增加， 主要表现在口 痰优势菌的变化上， 链球菌和念 球菌已跃升为首位优势菌， 仅草绿色链球菌就占了链 球菌属细菌的6 2 %以上。这与大量抗生素在临床上不 加控制地广泛应用直接相关。( 3 ) 检出细菌种类增多 以及一些临床罕见菌种的频频检出。仅葡萄球菌属就 有 巧个种; 罕见菌有人类苍白杆菌、 水生拉恩菌、 鹑鸡 肠球菌、 皮氏伯克霍尔德菌和少动鞘胺醇单胞菌等。 这可能与先进设备和技术的应用有关。 3 . 2 多 数临床细菌对常用杭生素的耐药趋势在不断 上升本组药敏结果与天津、 上海的报道相比， 有8 属 ( 类) 细菌1 0 种药物6 7 种次药敏结果的4 8 种次耐药率 高出4 . 4 写-7 6 . 8 %( 天津) ， 4,属7 种药物2 7 种次药 敏结果的1 7 种次耐药率高出3 . 2 0 0. 3 0 . 4 0 o ( 上海户7 ; 代表菌种大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌与本院既往资 料相比， 临床上最常应用的a m p , c f z和n o x等的耐 药率也有极显著升高( p g0 . 0 1 ) 2 。临床抗生素应用 中的耐药性问题是一个十分严峻的问题。我们认为， 产生这种高耐药率的原因， 除与抗生素的广泛应用甚 至是不合理应用有关外， 另一个重要方面是由于质粒 播散等因 素导致p 内 酞 胺酶介导的耐药性问 题十分突 出; 产酶株的检出不但范围广， 且检出率也高。我们对 2 3 6 株葡萄球菌进行r内酞胺酶检测， 产酶株占 8 6 . 9 0 0 ; 7 6 株大肠埃希菌和4 8 株肺炎克雷伯菌中 检出 e s b l s 菌2 4 株， 平均检出率1 9 . 4 0 0 。均高于国内 较高 水平的 报道。e s b l s 菌的大量检出， 将导致对青霉素 类， 头抱菌素工 、 ii . iff 代和氨曲南， 甚至w代头袍菌素的 水解而致治疗失败。一些天然耐药菌株检出的增多 ( 例如鹑鸡肠球菌) 也是影响耐药性的不可忽视问题。 3 . 3 革兰阴性杆菌对喳诺酮类杭菌药物的高水平耐 药 最为突出的是本组 1 5 0 3 株血源性甲型副伤寒沙 门 菌对蔡陡酸和诺氟沙星的耐药率高达9 7 . 6 %和% . 3 0 0 , m i g x 3 分别)3 2 m g / l 和)4 m g / l ; 这显然与临床 上把喳诺酮类作为治疗伤寒、 副伤寒的首选药物是极 其不相符的困。大肠埃希菌、 拘椽酸杆菌、 克雷伯菌属 和变形杆菌属等的耐药率在2 0 . 8 0 0 - 7 1 . 4 0 0 ， 也超过 上海的报道c 。 这类药物的长期广泛应用及耐药株的 广泛传播， 不但使耐喳诺酮菌株增多， 且覆盖面越来越 大， 致使高耐药性的形成和临床治疗的失败， 这是值得 引起高度关注的问题。亚胺培南( i p m) 则保持着对革 兰阴性杆菌广泛的敏感覆盖率， 在所调查的1 9 种抗生 素中， 它的抗菌活性是最强的， 可以作为治疗阴性杆菌 重症感染的首选药物。但有研究表明， 铜绿假单胞菌 对i m p的耐药率可达4 6 . 8 %， 且应用i p m治疗铜绿假 单胞菌感染是该菌对i p m产生耐药的主要原因 8 1 。因 此， 临床对i p m的应用应该具有保护意识， 以 减少耐药 性的产生。 3 . 4 l ii 代头抱菌素及氨基糖普类药物治疗沙门菌感 染无效 根据n c c l s m 7 - a 4 执行标准对沙门菌属 药物敏感试验 mi c解释， i , i i 代头抱菌素及氨基糖昔类 体外试验可能显示敏感， 但临床治疗是无效的川。我 们曾对本院据悉用庆大霉素治愈副伤寒病例作调查， 其实都是与头抱m 代抗生素或其他抗沙门菌药物混合 应用的结果， 这必将会造成临床治疗上的更大的耐药 性。另外， 在 mr s的体外药敏试验中， 普遍存在头抱 类药物与x o a的药敏结果的不一致性， n c c l s 文件 认 为 ， m r s 对 现 今 所 有俘 一 内 酞 胺 类 抗 生 素 均 耐 药 9 1 1 故m r s 对r 一内 酞胺酶类不论药敏 结果如何均应视为 耐药。这就决定了在治疗mr s a和mr c n s 感染时可 供选择的抗生素范围是有限的， 应引起临床的高度重 视。 3 . 5 严密监控万古霉素在治疗革兰阳性球菌感染中 的耐药性万古霉素( n a n ) 治疗革兰阳性球菌感染， 目 前已几乎成为了临床医师的王牌。本组虽尚未发现 耐v a n葡萄球菌株， 但随着葡萄球菌耐药性的急剧上 升， 临床抗菌药物的广泛应用， 严格把握 v a n对葡萄 球菌的敏感覆盖面应是一个举世瞩目的问题。将对 v a n m i c 上升( , 4 t g / m l ) 的 任何葡萄球菌菌株送参 考实验鉴定和处理， 具有高度的战略意义。 参考文献 1 n a t i o n a l c o m m i t t e e f o r c l i r n i c a l l a b o r a t o r y s t a n d a r d s . p e r f o r m a n c e s t a n d a r d s f o r a n t i o m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y t e s t i n g . n i n t h i n f o r m a t i o n a l s u p p l e m e n t s