苦参素抗病毒和临床应用的若干问题探讨.ppt

苦参素抗病毒和临床应用的 若干问题探讨,第二军医大学长征医院 缪晓辉 2005.9.25,,对当前抗HBV药物的评价,干扰素 核苷类似药 苦参素（我国自主研发） 其他：膦甲酸钠、胸腺肽、中医中药,第一部分 初步认识苦参素,,苦豆子,,认识苦参素,苦豆子,,认识苦参素,我们的国宝 丰富的资源 高纯度的产品 抗病毒和抗肝纤维化的疗效确 实,,认识苦参素,苦参素，即氧化苦参碱，是由中药苦豆子中提取的一种生物碱，苦参素注射液及其胶囊中含有氧化苦参碱98%以上。是我国草药中有效成分被纯化的“三素”（另有黄连素、青蒿素）之一。,,认识苦参素,氧化苦参碱（Oxymatrine，OM）的分子量282，分子式为C15H22O2N2，结构式为：,O,N,O,N,,认识苦参素,羰基的作用,以芳香族苯环结构为主,氧化后，与苦参碱的区别,苦参素的分子结构给我们的提示,,认识苦参素,芳香族苯环的分子结构，进入细胞内的过程以 及入胞后作用机制可能比较复杂，有必要进一步 研究 有必要也有可能对该药的抗病毒分子机制进行 进一步研究作用于病毒分子结构的什么部位？ 有可能通过改变分子结构，比如引入某些化学 基团以期增加水溶性或脂溶性，达到提高进入细 胞内的浓度和肠道吸收利用度（胶囊）的目的,第二部分 苦参素的作用机制,,作用机制,一、细胞模型实验结果 苦参素能抑制含有HBV全基因的HepG2.2.15细胞分泌HBeAg和HBsAg，对二者的抑制率分别达93%和63%，并且细胞毒性低。结果表明其抗病毒效应不需要免疫细胞的介入，可能为“直接”作用。,,作用机制,如何理解直接效应？ 直接作用于病毒，杀灭或抑制病毒，与 抗菌药物有何不同？ 通过受感染细胞发挥作用，不需要免疫 系统参与 从上述意义上讲，干扰素通过双重机制 发挥抗病毒作用。干扰素活性测定方法 能够解释这个问题。 苦参素直接发挥效应的依据,,,作用机制,,作用机制,,作用机制,二、转基因小鼠模型实验结果 我们采用乙型肝炎病毒全基因组转基因小鼠为动物模型，进行了苦参素对乙型肝炎病毒作用的研究。,,作用机制,不同剂量氧化苦参碱作用30天后 小鼠肝组织内HBeAg的ELISA定量（？）检测结果,,作用机制,,苦参素治疗前肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400),作用机制,苦参素治疗后肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400),,作用机制,,苦参素治疗前肝脏内HBeAg的免疫组化照片(400),作用机制,,苦参素治疗后肝脏内HBeAg的免疫组化照片(400),作用机制,三、苦参素对HBV cccDNA的作用 我们实验室于2003年成功建立了HBV cccDNA定量检测技术，并对HepG2.2.15细胞和HBV DNA阳性患者外周血单个核细胞（PBMCs）进行检测。结果发现，HepG2.2.15细胞核内有较高水平的HBV cccDNA，苦参素作用于细胞后可以显著降低其水平，但不能完全清除。另外，无论乙肝患者血清中HBV DNA含量高低，PBMCs中不能检出HBV cccDNA。,,作用机制,关于HepG2.2.15能否作为检测cccDNA细胞模型的问题 HepG2和 HepG2.2.15细胞 转染的细胞，目的基因或基因组一定是在染色体 上 成功转入后的目的基因组一定是能够自身复制和 形成功能蛋白，就HBV而言，还应该产生完整的 病毒颗粒（Dane颗粒） 病毒颗粒能否产生rcDNA? 如果能，rcDNA为什么 不能进入细胞核形成cccDNA?,,作用机制,清除细胞核内HBV cccDNA，是评判抗乙肝病毒药物的关键指标。由此引出两个值得思考和探讨的热门话题： 1.现有的抗病毒药物，有清除cccDNA的作用吗？ 有：如何证实？ 无：“长期应答者”如何解释？ 2.HBV究竟能否在肝外组织细胞中复制？ 能：如何解释PBMCs中不含HBV cccDNA的现象？ 否：如何解释乙肝相关性肾病等肝外组织HBV感 染的事实？如何解释肝移植术后肝炎复发 的现象？,,作用机制,结 论 苦参素通过某种机制，发挥细胞的作用，“直接”清除细胞内病毒或显著抑制病毒复制；可以显著降低乙型肝炎病毒转基因小鼠肝脏细胞内乙型肝炎病毒抗原表达。在作用机制上，苦参素对细胞核内HBV cccDNA有一定的清除作用。,,作用机制,四、抗肝脏纤维化作用的动物试验 我们研究了氧化苦参碱对大鼠实验性肝损伤及肝纤维化的影响。结果表明：OM不仅可明显降低大鼠血清ALT和TNF-水平，还可以降低IV-C、HA水平及肝内纤维组织含量，在一定范围内增加剂量可明显提高疗效。,,作用机制,大鼠血清-C、HA及纤维组织含量变化,组别 -C (ng/ml) HA(ng/ml) S- F 正常对照组 15.33 6.22 98.67 19.95 0.91 0.64 模型组 91.50 25.72 306.00 30.89 12.74 2.98 OM 30mg组 71.83 24.86 236.33 66.87 * 9.83 2.10 * OM 60mg组 24.33 11.48 * 119.50 32.34 * 3.79 0.64 * *: p0.05 , *: p0.01 ,治疗组 vs 模型组 *: p0.05 , *: p0.01 , 60 mg组 vs 30 mg组 S- F为肝内纤维组织含量(面积密度) 各组6只大鼠,,作用机制,五、苦参素的其他药理作用机制 苦参素有较好的保护肝细胞、稳定肝细胞膜的作用；显著降低四氯化碳、D-半乳糖胺盐所致小鼠中毒性肝损伤后血清ALT、AST水平，与临床上观察到的其具有降低ALT,AST,TBIL水平一致作用。研究表明其保肝作用与下述机制有关：,,作用机制,1.抗肝脏炎症性损伤: 苦参素可抑制炎性因子 TNF-、IL-1、IL-6的释放，减少肝组织炎性 细胞浸润，抑制肝组织内炎症活动，改善肝脏 组织学病理损害。 2.抗脂质过氧化: 苦参素能减少肝组织内丙二醛 （MDA）的形成，提高肝组织内SOD、谷光甘肽过 氧化物酶（GST-PX）的含量，从而可防止脂质 过氧化反应对肝细胞膜及亚细胞结构的损伤， 尤其是减轻对线粒体的损伤，改善肝功能。,,作用机制,3.诱导细胞色素P-450酶的合成:苦参素能提高小 鼠肝微粒体内某些细胞色素P-450含量，这些细 胞色素P-450对类固醇激素等物质以及进入人体 内某些的药物和毒物等具有解毒作用。 4.抗肝细胞凋亡:苦参素对脂多糖（LPS）加氨基 半乳糖诱导的小鼠暴发性肝衰竭具有保护作用 ，研究结果显示苦参素预防组小鼠血清ALT、 TNF水平明显低于模型组，肝组织Fas、FasL 表达强度及肝细胞坏死程度明显低于模型组。,,作用机制,第三部分 苦参素临床应用研究,,我们应用苦参素注射液（600mg,6ml）肌肉注射治疗慢性乙型肝炎64例（CPH 13例, CAH 42例, CAH+LC 9例），同时与采用-干扰素治疗的慢性乙型肝炎52例（CPH 8例, CAH 38例, CAH+LC 6例）作对照。治疗时间为6个月，数据采集是在治疗结束后。证实苦参素有较好的抗病毒作用 （第二军医大学学报，1997）,,应用研究,一、苦参素治疗慢性乙型肝炎,治疗后肝生化指标复常率 （近期疗效,ETR）,n ALT SB OM 64 40/49(81.6%)* 23/34(69%)* IFN- 52 28/38(73.7%)* 16/25(64.0%)* *P0.05 *P0.05,,应用研究,治疗后HBeAg和HBV DNA阴转率 （近期疗效,ETR）,n HBeAg HBV DNA OM 64 28/63(44.4%)* 29/64(45.3%)* IFN- 52 23/50(46.0%)* 25/52(48.0%)* *P0.05 *P0.05,,应用研究,关于抗病毒疗效的几个概念 EVR: early virologic response 抗病毒治疗开始后12周的病毒学应答反应 ETR: end of treatment resonse 结束时的病毒血应答情况（时间？） SVR: sustaind virologic response 治疗结束后24周的病毒学检测结果,,上海市仁济医院消化病研究所曾民德教授牵头，全市十家医院参与，进行苦参素胶囊对慢性乙型肝炎后肝脏纤维化干预作用的临床研究。,应用研究,二、苦参素对慢性乙型肝炎后肝脏 纤维化的干预作用,,病例选择：经生化、乙肝标志物和肝穿刺证实的慢性 乙型肝炎病人，共208例。 方法： 随机、双盲、对照、多医院（多中心） 100例肌注苦参素 50例口服苦参素胶囊 50例肌注+口服胶囊 （8例作为可能的脱落病例准备） 200例以口服安慰剂作对照 要求：不用其他任何抗病毒药物 20%的病人必须在治疗前后进行2次肝穿刺 每月复查肝功、B超、血清肝纤维化指标,应用研究,,结果证实，苦参素注射组和服胶囊组不仅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明显的抗肝脏纤维化作用，表现在二次肝组织活检证实肝脏炎症反应减轻，纤维化程度减轻。,应用研究,,1型糖尿病患者使用苦参素治疗后胰岛素 使用量明显减少 乙肝相关性肾炎患者使用苦参素后肾损 害明显减轻 使用拉米夫定出现YMDD变异者使用苦参 素后ALT复常 特别说明：不具备普遍指导意义，循证 医学3级（专家经验）。,,应用研究,三、特殊病例简介,四、苦参素与其他抗病毒药物联合 应用的体会 与膦甲酸钠联合应用（序贯疗法） 与干扰素联合应用（联合，联合序贯） 与拉米夫丁联合应用： 由草药不诱发细菌耐药所想起的； 拉米夫定与干扰素联合应用无效的启示。,,应用研究,第四部分 临床应用的几个问题探讨,,1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？,从严格意义上讲，任何药物对不同病情的疗效的 好坏是相对的，我们放弃对抗病毒疗效可能在10 以下患者的治疗，一味追求当前的40以上疗效是 否有失公平？ 以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏 严格依据的 即使炎症比较轻微，对有经济实力者使用具有免 疫调节作用抗病毒药可以减少肝癌的发生率,问题探讨,,1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？, 关于ALT在“基线水平二倍以上”的概念的提出与 病情和病人的需求的矛盾： ALT正常，肝脏的炎症持续存在 ALT不能很敏感地反映肝脏的损害和损害程度 在病程中，ALT会经常轻度升高（flare），没有 被发现而已,问题探讨,,我们在用科学发展观指导医学科学的同时，又陷入循证医学的泥潭甚至误区，以至于可能犯了教条主义的错误。 我们一定要接受循证医学的科学意义和指导作用，但是我们又必须正视一个问题：循证医学的“证”可靠吗？如果“证”不可靠，那么经验就显得非常重要，所幸的是寻证医学分级者们没有忽视专家经验，即使专家经验被排列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中国专家的发言权不能被忽视。,问题探讨,,1.慢性乙肝患者什么情况下选用苦参素疗 效更好？,苦参素治疗乙型肝炎病毒感染没有绝对的适应 证，甚至没有绝对的禁忌证，因为它可以用于 肝衰竭的治疗 有趣的是，对其他抗病毒药物治疗无效的乙肝 患者，使用苦参素治疗可能有效，也可能无效,问题探讨,,2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题,乙肝病毒基因在感染者体内的存在形式： rcDNA：半寿期1224hr（病毒颗粒） cccDNA：65天左右 与染色体整合的DNA 三个值得思考的特殊问题： (1)病毒的起源与清除病毒的可能性； (2)病毒半寿期是确定抗病毒治疗时间的重要“依 据”，但不是“根据”。“半”和“清除”的概念； (3)一旦发生病毒基因整合染色体，病毒将“终身 与人同在”？,问题探讨,,3个月作为一个“疗程”的概念及其起源 6个月作为基本疗程的依据 干扰素1年疗程的提出 终身治疗的提出 苦参素的应用疗程： 苦参素作用机制的定位决定其“疗程”：抗病毒？抗纤维化？消除炎症？其他？,问题探讨,2.苦参素治疗慢性乙型肝炎的疗程问题,,3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题,与核苷类似药联合使用 检索迄今国内外公开发表的苦参素与LAM联合或序贯治疗慢乙肝的论文有68篇（未作Meta分析，总体上认为： (1)提高ALT,AST,TBiL复常率 (2)提高HBeAg阴转率, HBeAg血清转换率 (3)对于HBV-DNA转阴又协同作用 (4)减少病毒反跳，减少YMDD变异 (5)长期疗效优于单用LAM (6)不增加不良反应的发生,问题探讨,,与核苷类似药序贯使用 (1)LAM使用612个月后序贯使用苦参素,可一 定程度上减轻病毒复发和YMDD变异,减轻拉 米夫定耐药。 (2)LAM停药后肝炎使用苦参素有一定疗效。 (3)LAM引起的YMDD变异，可以使用苦参素。,问题探讨,3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题,,与干扰素联合使用 国内近年来已有十余篇文献报道苦参素与干扰素联合治疗慢乙肝的情况，但是实际上联合使用的情况比较普遍，尤其是与口服苦参素胶囊联合，一般认为二者联合可以达到抗病毒作用提高，副作用（利用苦参素的升白作用）减少的效果。,3.苦参素与其他抗病毒药联合使用的问题,问题探讨,,（1）儿童 （2）孕妇 （3）使用核苷类似药后出现YMDD变异并耐药者 （4）慢性乙型肝炎后肝硬化失代偿患者 （5）肝衰竭仍有病毒持续、高水平复制者 （6）肝衰竭高胆红素血症的治疗 （7）乙肝基础上发生的药物性肝炎 （8）乙肝患者实施器官移植术之后的抗病毒治疗,4.苦参素在特殊人群抗病毒治疗中的地位,问题探讨,,上海仁济医院采用苦参素注射液治疗慢性丙型肝炎17例，每天600mg，疗程3月，HCV RNA转阴8