2010学习班-颅脑损伤的康复.ppt

创伤性颅脑损伤的康复,中国康复中心 北京博爱医院 神经康复科 张皓,一、颅脑损伤概述 创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury, TBI）指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损。,创伤性颅脑损伤的病理变化： 1、原发性损伤：是由直接暴力所至的颅内局部损伤，或者打击部对侧的对冲伤。有一些则是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。 2、继发性损伤：继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。,二、颅脑损伤严重程度的判断 1、根据昏迷程度分类(Glasgow Coma Score GCS )： 轻型：13-15分，伤后昏迷20min以内； 中型：9-12分，伤后昏迷20min-6h； 重型：3-8分，伤后昏迷6h。,2、按病情轻重分类：根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。 轻型：伤后昏迷时间 0-30 分钟，有轻微头痛、头晕等自觉症状 ，神经系统和 CSF 检查无明显改变； 中型：伤后昏迷时间 12 小时以内，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变；,重型：伤后昏迷 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变； 特重型：脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。,3、健忘持续时间与严重程度的关系： 轻度：意识丧失或记忆缺失时间少于30分钟； 中度：意识丧失或记忆缺失时间30分钟24小时； 重度：意识丧失或记忆缺失时间超过24小时或出现颅内血肿、挫裂伤、死亡。,三、 临床表现： （一）急性期： 包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等各种颅内病变以及其他器官的损伤。,3、内分泌代谢系统：尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常； 4、血液系统：贫血； 5、泌尿系统：尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱； 6、消化系统：吞咽障碍、体重增加/减少、上消化道出血、腹泻、便秘；,7、呼吸系统：气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤； 8、循环系统：高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘； 9、皮肤：压疮； 10、植物神经系统：出汗、中枢性高热等。,（二）恢复期：复杂多样 1、精神障碍 2、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍 5、颅神经损害 6、锥体束损害,7、锥体外系损害 8、共济失调 9、感觉障碍 10、二便障碍 11、情绪障碍 12、外伤后癫痫,13、脑积水 14、骨骼肌肉系统 15、其它：如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等的相关问题。,总之，颅脑损伤所引起的症状复杂多样，由于受伤原因不同、损伤部位不同、商情严重程度不同导致颅脑损伤患者具有更为复杂的临床表现，这也就给我们的康复带来更大的麻烦。,四、颅脑损伤的诊断 根据创伤病史和体格检查，以及现在应用已极为普遍的CT或MRI，诊断一般不会有困难，但需注意的是，有时早期影像学检查不一定有很明确的病灶，临床医生一定要根据临床表现及客观体格检查结果来判断病情并做出诊断。,五、影像学特点： 1、颅骨骨折 2、硬膜外血肿 3、硬膜下血肿 4、蛛网膜下腔出血 5、脑实质内血肿 6、脑挫裂伤 7、弥漫性轴索损伤,六、并发症 1、外伤后癫痫： 急性癫痫发作：通常指伤后24小时之内发作，其病理机制和临床特征尚不清楚，可能与外伤直接诱发所致。,早期癫痫发作：是指病人还受到颅脑损伤直接影响期间的发作，通常定为1周 晚期癫痫发作：通常指外伤后超过1周的非诱发性癫痫发作 。,相关因素：严重程度 损伤部位 发病率：轻度：0.7%， 中度：1.2%， 重度：10.0%， 穿透性创伤：34%。,发作类型：局灶性发作：55% 全身性发作：40% 其他：5% 治疗：是否预防性使用抗癫痫药物 药物治疗 手术治疗,2、外伤后脑积水： 诱发因素：蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。 发生率：19%左右。,诊断标准： （1）有明确外伤史； （2）临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁症状之一； （3）CT示：脑室扩大，侧脑室额角周围低密度，但脑回无萎缩、脑沟无加宽的表现。 治疗：一定要动态观察，必要时及早手术治疗。,3、外伤后脑梗死 外伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction，TCI)是因损伤引起局部脑血液供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况,是颅颅脑损伤的并发症之一,是脑梗死的一种特殊类型。,年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等因素是颅脑损伤继发外伤后脑梗死的危险因素。,单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠； 单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤的灶状梗死积极手术减压，及时改善微循环，可取得良好的效果； 并发重型颅脑损伤以及老年人的大面积脑梗死预后差； 小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区，保守治疗为主。,诊断主要依据临床表现和影像学检查,以保守治疗为主,早期发现和治疗是成功的关键。,4、外伤性低颅压综合征 外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa以下所产生的综合征。 可能原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制，亦可能继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。,主要症状为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后，位于前额及后枕部，随头位的升高而加剧并可向全身放射，采取平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。 其次是眩晕和呕吐每于头位变动时或剧烈头痛之后； 外伤性低颅压综合征的诊断主要依靠临床特点和腰穿测压来确诊,5、颅脑损伤后综合征 颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。 包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。,七、颅脑损伤的康复评价 1、全身状况的评价 要注意评估患者的全身状况，包括心肺功能，皮肤情况、进食情况、二便情况； 要了解既往病史，是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药情况；要了解患者是否有骨折等其他创伤，以及骨折愈合情况等。,2、关于障碍的评价 认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照相关章节，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表进行评价。,3、ADL评价 一般均用国际上公认的Barthel指数，也可应用北美地区广泛应用的FIM（functional independence measure）,其优点是不仅评估躯体功能，还评价了语言、认知、社会功能，比Barthel指数更客观全面。,4、社会方面的评价 要评估患者的家庭及其他赡养者的情况、经济和保险情况、住房或环境状况以及就业状况等社会问题。,5、残疾的评定 一般应用残疾等级评分表（Rappaports disbility rating scale DRS）对颅脑损伤的残疾程度进行评估，本表从意识状态、功能水平、工作能力等几个方面进行了评估，可对病人的病情进展提供连续的信息，是作为预后判断的一个比较公认的量表，具有很高的可信度。,八、 颅脑损伤后的康复治疗原则 (一)急性期的康复治疗 1、预防压疮 2、预防关节挛缩 3、预防感染 4、膀胱的管理 5、合并症的治疗,（二）恢复期的康复治疗：强调综合全面 TBI患者障碍的特点是： 1、多有认知和行为障碍，对康复训练造成一定的困难。 2、病情常较复杂，常为多系统病变同时存在，如既有锥体束损害又有锥体外系损害，还可同时合并共济失调，在训练中应准确找出问题点。,3、患者常常因未进行早期康复而出现废用综合征，如关节挛缩畸形，异常姿势、异常步态等，须及时纠正，必要时需手术治疗，以利康复的进行。 4、气管套管的拔除：逐渐堵管，检测血氧含量，直至连续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时则可考虑拔除套管。,5、胃管的问题：在吞咽功能有改善的情况下，应积极进行吞咽功能训练，及早拔除胃管；在短时间内无拔除胃管的情况下，应尽早做胃造瘘； 6、尿管的问题：应做好膀胱的管理，一定要定时定量进水，夹闭尿管定时开放，保持膀胱功能。,7、外伤后癫痫的处理：不主张预防性应用抗癫痫药物，对于确诊的外伤后癫痫患者，可根据发作类