痛风与高尿酸血症.pptVIP

痛风与高尿酸血症,痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍引起的一组疾病，高尿酸血症为其主要特征 随着人民生活水平、饮食结构的改变，高尿酸血症、痛风的发病率逐渐上升，与糖尿病、肥胖等作为代谢综合征的一部分越来越受到重视,嘌呤代谢的紊乱与多种疾病相关,血尿酸水平的增高: 痛风 高血压 心血管疾病 肾脏疾病 血尿酸水平降低： 多发性硬化 帕金森病 阿尔采末病,病因与发病机制,原发性：肾脏排尿酸减少 尿酸生成增多 继发性：先天代谢性疾病如葡萄糖-6-磷酸 酶缺陷、糖原累积病等 继发于系统性疾病 如白血病、骨髓瘤、癌症、溶血性贫血等 继发于某些药物 如噻嗪类利尿剂、速尿、阿司匹林、乙醇等 其他：酒精、铁、饥饿,痛风的诊断,最有价值的证据： 典型的痛风性关节炎的症状 痛风石,痛风的诊断,实验室诊断指标 血尿酸水平 正常416umol/L(7mg/dl) 少数急性发作期病人血尿酸不高,痛风的诊断,影像学检查：可见痛风石周围的骨质缺损，关节面不光滑，软骨下骨质穿凿样改变 对痛风本身诊断起很小的作用，但可用于与其他关节炎进行鉴别,痛风的诊断,其他检查 尿常规、静脉肾盂造影、关节镜、关节腔穿刺滑囊液检查等,痛风的鉴别诊断,类风湿关节炎 化脓性关节炎与创伤性关节炎 蜂窝织炎 假性痛风 其他,痛风的危险因子,年龄50-59最多发病 男性、绝经后女性 种族 新西兰毛利人 噻嗪类利尿剂 高嘌呤饮食 酒精 铅 肥胖,并发症,肥胖症 糖尿病 心血管疾病 高血压 慢性肾功不全,痛风和高尿酸血症的治疗,治疗目标,控制痛风急性发作 预防急性症状复发 将血尿酸控制在正常水平 预防关节、肾脏病变，减少尿酸盐沉积和痛风石形成 治疗病控制并发疾病如肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等,病人教育,改变负性生活方式 减轻体重 减少酒精摄入 低动物嘌呤饮食 急性期关节制动，抬高患肢,药物治疗,急性期药物治疗 降尿酸药物治疗 预防发作药物,急性期药物治疗：一线药物 为非甾体类抗炎药,糖皮质激素和促肾上腺皮质激素,秋水仙碱,急性期药物治疗,近期的研究认为，糖皮质激素的作用可相当于非甾体类抗炎药，有研究发现ACTH作用可相当于吲哚美辛 非甾体消炎药中选择性COX-2抑制剂的作用可接近于非COX-2选择性的药物 秋水仙碱是有效的治疗（2/3病人24小时内有效），但负作用明显（骨髓抑制，肝肾功损害，脱发，抑郁、麻痹、呼吸抑制等），剂量限制 关节腔内注射激素类药物 其他：局部外敷中药等,降尿酸治疗,指征：反复急性症状发作，关节病、痛风石或有痛风引起的影像学改变 抑制嘌呤合成 别嘌呤醇及其活性代谢产物氧嘌醇 抑制黄嘌呤氧化酶 用于嘌呤产生过多、肾功正常伴痛风石的病人 副作用主要有发热、皮疹、腹痛腹泻、白细胞和血小板减少，过敏,Febuxostat 一种新型的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂 选择性抑制黄嘌呤氧化酶 作用与别嘌呤醇比较，降低血尿酸的作用非常显著，但减低外周组织尿酸沉积、痛风石形成作用不明显 不良反应：肝功异常、腹泻、头痛、恶心,促进尿酸排泄药物 包括丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆。 苯溴马隆：最常用,降低尿酸的作用比别嘌呤醇更强 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄 适用于肾功正常或轻度异常，尿酸排除少的病人 小剂量开始避免形成肾石 肝毒性,如果血尿酸增高是由使用利尿剂引起的，应尽可能停用利尿剂 其他可降低尿酸的药物： 非诺贝特 氯沙坦和氨氯地平 放血疗法：铁,预防痛风发作药物,小剂量秋水仙碱长期使用如0.5-1.0mg/d用6月 非甾体类抗炎药,难治性痛风,定义：痛风症状持续活动且不能将血清尿酸控制在6mg/dl(360umol/l)以下 药物：重组尿酸氧化酶如拉布立酶 分子量34kDa 可催化尿酸氧化，形成尿囊素。尿囊素溶解度为尿酸的5-10倍，易排出体外 过敏反应：免疫原性 支气管痉挛，低氧血症 副作用：发热、恶心、呕吐、皮疹、腹泻、头痛等,重组尿酸氧化酶可用于肿瘤病人化疗前、化疗初期，也用于难治性痛风 0.2mg/kg*d,静滴30分钟，5-7天 受限于半衰期短，易产生抗体，影响疗效，易过敏,聚乙二醇尿酸氧化酶 半衰期长（2-4周静注一次） 能消减痛风石 易产生抗体，用药超过6-8月均产生抗体。,痛风性关节炎,Anakinra 白介素1受体阻滞剂 可减轻痛风性关节炎损害 NALP3 inflammasome 关节手术、关节镜,痛风性肾脏疾病,肾小管功能异常，间质性肾病 目前还没有大规模的临床对照试验 预防要控制血尿酸浓度为正常，控制通风反复发作 治疗： 并发急性肾功能衰竭： 乙酰唑胺 静脉补水、适量滴注碳酸氢钠，静注速尿，尽早开始