ANCA相关小血管炎.ppt

ANCA相关小血管炎 诊断和治疗的进展,威海市中医院 张作臻,内 容,Company Logo,原发性系统性小血管炎,2012年在美国Chapel Hill召开的血管炎国际大会 ANCA相关性小血管炎 韦格纳肉芽肿病（WG） 肉芽肿性多血管炎（GPA） 变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 免疫复合物性小血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 抗肾小球基底膜病 抗C1q性血管炎,Company Logo,ANCA 相关小血管炎,我国发病情况 80年代认识不足 90年代后期逐年增加 北大医院肾内科近5年诊断1000例（赵明辉）,认识水平提高 方法学的改进,Company Logo,我国ANCA相关小血管炎的特点,误漏诊现象严重 发病至ANCA检测的时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年 肾、肺最常受累,Company Logo,我国ANCA相关小血管炎,如何避免误漏诊？ 提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现 熟悉诊断标准 规范化的ANCA检测,Company Logo,内 容,Company Logo,Company Logo,病因及发病机制,原发性小血管炎与ANCA相关，导致ANCA产生的病因和机制尚不十分明确，可能涉及环境、感染、药物和遗传等多种因素。 1.遗传：临床发现家族性ANCA相关性血管炎。 2.感染：血管炎的发病常有前驱感染，感染导致炎性因子释放，引起中性粒细胞致敏诱导内皮细胞活化，是ANCA介导内皮细胞损伤的前提，细菌有金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，流感嗜血杆菌等，尤其是金葡菌与GPA关系非常密切。,Company Logo,3.药物：多种药物可诱导ANCA的产生和小血管炎，常见的药物有丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺及肼屈嗪，主要诱发MPO-ANCA，其中PTU有ANCA关系最为密切，41-64%服用PTU的患者可出现血清ANCA，甲巯咪唑仅为0-3%。 4.环境因素：硅与血管炎的关系备受关注，可能与MPO-ANCA相关，可能机制：a、硅颗粒是T/B淋巴细胞的激活剂，可引起自身免疫反应及自身抗体的产生，b、硅颗粒可激活单核细胞及巨噬细胞产生白介素、肿瘤坏死因子及中性粒细胞脱颗粒等引起血管内皮损伤。,Company Logo,内 容,Company Logo,ANCA相关小血管炎的临床表现,本病可见于各年龄组，以中老年为主 非特异性表现 发烧、乏力、关节及肌肉疼痛、皮疹、体重下降 多脏器受累（肺、肾、皮肤、关节受累为主） 实验室检查,临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者,Company Logo,肺受累的表现,90%肺受累（15-45%以肺部表现起病） 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛 EGPA：常伴有哮喘 胸片 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿,Company Logo,病理改变,GPA的肺部受累率高于MPA 肺部损害的病理表现为毛细血管炎伴肺出血，肺小血管炎，肺间质纤维化或肉芽肿。与血管炎类型相关。,Company Logo,影像学改变,胸片 MPA胸片显示双侧中下野小叶性炎症，由肺门向肺野呈蝶形分布 GPA肺部可见非特异性炎症浸润，中心空洞或多发性空洞。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,CT表现无显著特异性 GPA：结节、浸润灶或空洞（50%）及肺泡出血 孤立性或多发性结节伴空洞时，早期多误诊为肺结核、肺癌 MPA：肺泡出血、肺间质病变 EGPA：一过性肺浸润，肺泡出血,Company Logo,Company Logo,Company Logo,肺泡出血,是严重的并发症，伴有弥漫性肺泡出血可变现为大咯血，呼吸困难，严重贫血伴低氧血症，肺部听诊可闻及捻发音。 CT表现,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,小血管炎肾损害,大量血尿伴蛋白尿、RPGN（急进性肾小球肾炎） 可隐袭起病 多为非少尿性 易误诊为CRF 免疫病理和电镜 寡免疫复合物 光镜 襻坏死 新月体形成 病变不平行,Company Logo,病理表现,Company Logo,毛细血管攀纤维素样坏死,Company Logo,新月体形成,Company Logo,小动脉纤维素样坏死,Company Logo,小管间质病变炎细胞浸润,Company Logo,Company Logo,免疫荧光寡免疫性,Company Logo,电镜,Company Logo,头颈部受累的表现,多数病人可分别受累，问诊 眼 “红眼病”、畏光流泪、视力下降 耳： 中耳炎：耳鸣，听力下降 鼻 鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄,Company Logo,其他脏器受累,外周神经系统：约50% 多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-约2/3受累。食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎,Company Logo,皮肤，肌肉和外周神经受累,Company Logo,实验室检查,实验室检查有助于判断血管炎类型，器官损害和严重程度，血管炎检查的基本项目包括血常规、尿常规、血清肌酐和肌酶水平、肝功、血沉和CRP、肝炎病毒、胸部CT或胸片、肺功能等,Company Logo,实验室检查,一般指标 血管炎活动期 ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低（正细胞正色素性贫血），WBC和PLT高 C3正常或偏低 ALB下降，碱性磷酸酶水平升高，肌酐、尿素氮水平升高 特异性指标-ANCA ANCA阳性率可达85-90%， PR3cANCAGPA/EGPA MPOpANCAMPA 诊断，指导治疗，判断复发,Company Logo,内 容,Company Logo,美国1990年GPA分类诊断标准,鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症 有2项阳性，即可诊断为GPA cANCA/抗PR3抗体阳性？,Company Logo,1990年美国PAN及MPA诊断标准,体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症 10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,Company Logo,嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA),哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高10% 单神经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成 4/6阳性可诊断,Company Logo,如何诊断ANCA相关小血管炎？,临床表现 非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏器受累 符合诊断标准？ 病理学证据：金标准 ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%,综合分析，一元论？,Company Logo,如何判断病情活动？,临床病理表现 目前国际上公认的BVAS积分，分数越高，临床疾病越活动 高滴度的ANCA 其它指标 ESR，CRP（+）,Company Logo,BVAS积分系统,分为9大类或系统（63） 全身非特异性表现（3） 皮肤（6） 粘膜（6） 耳鼻喉（6） 肺（6） 心血管（6） 胃肠道（9） 肾脏（12） 神经系统（9）,耳鼻喉 无 0 鼻分泌物/鼻堵 2 鼻窦炎 2 鼻出血 4 鼻痂 4 外耳道溢液 4 中耳炎 4 新发听力下降/耳聋6 声嘶/喉炎 2 声门下受累 6,BVAS达到25即为高危,Company Logo,判断复发？,缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？ 症状与首次发病一致：70% 降钙素原 ANCA 重新阳性或滴度4倍升高 ESR和CRP？,Company Logo,鉴别诊断,主要与肺肾综合征（Goodpasture综合征）鉴别 肾活检结果不同：ANCA为寡免疫复合物 后者IgG呈线样沿GBM分布。 但仍有20-30%肺肾综合征患者血中ANCA阳性。,Company Logo,内 容,Company Logo,ANCA相关小血管炎的治疗策略,治疗 目标,诱导缓解治疗,维持缓解治疗,尽快控制炎症 争取完全缓解,长期保护肾功能 减少复发,减少副作用,Company Logo,KDIGO指南诱导治疗：,强的松 剂量：1mg/kgd，4-6周，病情控制后，可逐渐减量，6个月后逐渐减至10mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m X 6（优选）（1A）,一线治疗方案,Company Logo,对病情不严重或对环磷酰胺禁忌的患者，推荐的替代治疗方案利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗。（1B） 对于环磷酰胺治疗3个月后仍依赖透析和没有肾外受累变现的患者，建议停用环磷酰胺。（2C）,Company Logo,MP冲击适应证：新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎，小血管纤维素样坏死 0.5g/d x 3，根据病情可重复1-3个疗程 PE适应证：对于需要透析或Scr迅速升高、肺大出血、合并抗GBM抗体的患者建议PE治疗 血浆置换有助于ARF患者脱离透析 PE vs. MP: 69% vs 49%,Company Logo,诱导缓解期的感染问题,成为住院期间或前3个月致死的主要原因 激素 vs 细胞毒或免疫抑制剂谁更危险？ 机会性感染，类似免疫缺陷？ 真菌 卡氏肺孢子菌 混合感染 检测T细胞计数，CD4+T细胞计数 预防治疗？ 复方新诺明？2# Biw,Company Logo,维持缓解治疗,激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是硫唑嘌呤（AZA）1-2mg/（kg.d） 达到完全缓解的患者至少18个月的维持治疗 对AZA过敏或者不能耐受的患者，推荐MMF 最多1g每日两次 注意肾功能，预防机会性感染 都不行的话，并且GFR60的患者，建议用MTX（甲氨蝶呤）首剂0.3mg/kg，最大剂量每周25mg,Company Logo,复发的治疗,缺乏循证医学证据。建议： 病情出现小的波动（minor relapse）时，可适当增加激素和免疫抑制剂的剂量 病情出现大的反复（major rel