分娩镇痛(苏州市立医院).ppt

分娩镇痛,苏州市立医院 苏州市母子医疗保健中心 方志源,疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征。 在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。,产痛从第一产程潜 伏期开始,随产程进 展逐渐加重,到胎儿 娩出时达高峰,其程 度接近三度烧伤病 人疼痛程度,分娩疼痛 多数产妇(80%)难以忍受 +不愉快感觉 可影响母、婴安全 分娩镇痛,分娩过程对产妇生理影响,产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60% MV增至正常的300% 过度通气至PaCO2降低(20mmHg) 宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症,心输出量在孕期基础上再增45% (宫缩时挤出300-500ml血入中心循环) 胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加80%。,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢 耗氧增加 胎儿氧供减少 过度通气 呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧 心动过速 有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少 血压升高 心血管失代偿 胎儿酸中毒 高血糖 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 血脂肪酸 儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧 胎盘血流 胎 耗 宫缩受影响 儿酸中毒 儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素 心理影响 焦虑、恐惧、不合诈,分娩镇痛相关神经结构和定位,产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 第一产程 内脏(子宫)痛，子宫 下腹部、 早期T1112 平滑肌等长收缩，宫 背、腰、 后期T1112 颈扩张，下段退缩 骶、肛门 通过A和C纤维 传入 产道伸展扩张 大腿 类似第二产程 第二产程 阴道和会阴部 会阴包括阴道 先露压迫了盆腔 属内脏和躯体痛 直肠、骶 痛敏感结构，阴 部 部N、S24 第三产程 子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、 与第二产程相似 属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹 和背部,宫体运动N; T510 感觉 N ,T10 L1 宫颈运动感觉; S24副交感N 阴道上部感觉; S24副交感N 下部感觉; S24 脊N前枝 第一产程; T10L1 第二产程; T10 L1, S2 4 第三产程; 同第二产程,产程分期,第一产程，宫颈扩张期，规律宫缩到宫 口开全 第二产程，胎儿娩出期，从宫口开全到 胎儿娩出 第三产程，胎盘娩出期，从胎儿娩出到 胎盘娩出,第一产程又分为： (缓慢的)潜伏期，指宫颈逐渐消失，宫口扩张至23cm (快速的)活跃期，宫缩频率加快(35min一次)宫口逐渐扩张至10cm 初产妇第一产程 812h 经产妇第一产程58h,第二产程： 宫缩为每1.52min一次，持续11.5min 产妇主动用力可增加宫内压力，易于胎儿娩出 第二产程持续15120min 第三产程： 1530min,理想分娩镇痛,1，对母婴影响小 2，易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求 3，避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动 4，产妇清醒，可参与与配合分娩过程 5，必要时可满足手术要求,国家 分娩镇痛率 剖宫产率 英国 85% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 35-75% 10-20% 澳大利亚 10-35% 10-20% 新西兰 10-35% 10-20% 奥地利 10-35% 10-20% 新加坡 10-35% 10-20% 瑞典 10-35% 10-20% 中国 50%,我国年均 2000 万产妇 仅有不足 1 万产妇入实施分娩镇痛 (新华社 2004年12月19日),现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。,常用分娩镇痛方法,常用分娩镇痛方法,非药物性镇痛 药物性镇痛,肌注,静注,吸入 神经阻滞 椎管内镇痛 硬膜外镇痛 蛛网膜下腔镇痛 硬膜外蛛网膜下联合镇痛,非药物性镇痛,精神预防性分娩镇痛 导乐(Doula)陪伴分娩 耳针、水针 催眠术 水中分娩 经皮电神经剌激(TENS) 适于疼痛轻微或辅助镇痛,经皮电神经刺激作用机理(TENS),电刺激神经纤维(A 和A纤维)抑制了来自 c纤维的伤害性刺激的传入 ) 激活体内产生内啡肽,电极分别置于 T10-L1和S2-4椎旁,药物性镇痛,阿片类药物 哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复 0.5mg/kg静注，1-2h重复 胎儿最大呼吸抑制发生于静注后1020min、肌注后13h。胎儿娩出前4h不宜应用,芬太尼：25-50g静注，3- 5min发挥作用,维持30-60min 氯胺酮：0.25-0.5mg/kg 超过1mg/kg时新生儿Apgar评分降低、肌张力亢进,阿片类药物 镇痛效果有时不理想 对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等,吸入麻醉镇痛 可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。,所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、0.5%异氟醚、3%地氟醚、1.5%七氟醚、1: 1 氧化亚氮:氧。 吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。,氧化亚氮 多用50%氧化亚氮与50%氧的混合气 (Entonox 安桃乐)宫口开3cm后经面罩或口塞吸入。 吸入时间和频率由产妇自己掌握 宫缩开始前3045秒吸入(35次)，宫缩结束后停用 侍下次宫缩前再吸入,面罩吸入镇痛,吸入镇痛优点： 满意镇痛效果及遗忘作用 心肺功能无影响 低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射 低浓度无毒性，对胎儿无影响 不抑制宫缩和产妇用力 可联合其它镇痛方法,吸入镇痛缺点 相当部分孕妇镇痛效果欠佳 过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险 母体可产生遗忘 需特殊装置 可能污染空气,神经阻滞,宫旁神经阻滞 适用于第一产程 活跃期宫口34cm 产妇截石位 手指引导 宫颈旁3、9点，深0.5cm 每点1%利多卡因10ml,阴部神经阻滞 第二产程 手指引导 针刺入肛门与坐骨棘间 分别进入左、右侧骶韧带 1%利多卡因10ml,椎管内镇痛,硬膜外镇痛 效果确切，运动影响小(可行走)，需剖腹产时不必改麻醉 低浓度局麻药加/不加阿片类药,硬膜外镇痛,用药： 阿片类 淡浓度局麻药 淡浓度局麻药+阿片类,硬膜外镇痛,常用药： 单剂芬太尼100200g 苏芬太尼550 g,硬膜外镇痛,局麻药： 布比卡因 分娩早期0.0625%0.125% 第二产程0.125%0.25% 罗哌卡因 同布比卡因,硬膜外镇痛,局麻药+阿片类: 芬布联合, 芬太尼50100 g与0.25%布比卡因1020ml 0.0625%布比卡因含12 g/ml芬太尼,曲马多100mg+0.125%布比卡因 哌替啶25mg加0.125%0.25%布比卡因 布托啡诺12mg+0.125%布比卡因 可乐定120 g加入0.125%布比卡因 (可再加入阿片类),硬膜外镇痛缺点 起效慢，需30min左右 有时镇痛效果欠佳 可能引起运动神经阻滞而影响产程,硬膜外镇痛的合并症 阻滞广泛可能延长产程 母体低血压 局麻药意外静注引起中毒反应 全脊髓麻醉,硬膜外镇痛禁忌证 产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等 未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位 产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常,硬膜外镇痛,实施： 单次，少用 连续硬膜外镇痛， 第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm) L 2-3或L3-4硬膜外穿刺置管,硬膜外镇痛,用药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10 常规输液 监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩,硬膜外镇痛,连续输注硬膜外镇痛 单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛 方法： 连续输注0.04%0.125%布比卡因+芬太尼12 g/ml芬太尼或苏芬太0.10.3g/ml 46ml/h,硬膜外镇痛,PCEA 减少局麻药用量，可控性好，自己用药 使用淡浓度，患者自控，小时限量，定期评估 背景输注 + 病人控制 有争议 有认为不需背景输注,硬膜外镇痛,0.1%耐乐品 + 1g/ml 芬太尼 首剂 10 -15 ml/h 维持 6 - 8 ml bolus 2 ml 锁定时间 10 分钟 平面控制 T10-L1 第二产程 S2-5 (可行走硬膜外方),蛛网膜下腔镇痛 常用药： 布比卡因 宫口开34cm 重比重 68mg 控制平面T10以下 ( 少 用),蛛网膜下腔镇痛,吗啡 0.52mg，潜伏期30min，作用68h，对第二产程往往无效，瘙痒、恶心和呕吐较多 吗啡 0.25mg+芬太尼25 g，起效快 第二产程改用硬膜外镇痛,蛛网膜下腔镇痛,芬太尼 1025 g或苏芬太尼10 g，作用1.5h 适于第一产程早期 苏芬太尼效果优于芬太尼，但可能并发血压下降,蛛网膜下腔镇痛,连续腰麻(CIS) 28G微导管或硬膜外意外穿破置管 0.125%布比卡因 1.01.5ml注入后，以0.125%1.01.5ml/h输入.也可加入芬太尼或苏芬太尼,腰硬联合镇痛(CSEA) 起效快，阻滞完全 不受时间限制 运动影响小，可行走 可满足手术要求 成功率高 术后硬膜外镇痛 更可靠的安全性 灵活性强,腰硬联合镇痛(CSEA),可行走 行走增加盆腔容量，直立减少对A、 V 的压迫 Collis CSE 行走对母、婴是安全(25g 芬太尼 2.5mg 布比卡因) 多数产妇喜欢不必卧床,腰硬联合镇痛(CSEA),监测 产妇血压,胎心-遥控 血压,胎心正常, 可中断监测行走 5 10 分钟 产妇坐位,腰硬联合镇痛(CSEA),蛛网膜下腔用药 短效脂溶阿片类 芬太尼 10 25g 苏芬太尼 2.5 10 g 哌替啶 10 20 mg,鞘内注射阿片类分娩镇痛 药 名 剂 量 起 效 时 间 维 持 时 间 芬 太 尼 10 25 g 2 10min 60 120 min 苏芬太尼 2.5 10 g 1 5 min 90 180 min 哌替啶 10 20 mg 2 10 min 90 180 min 吗 啡 0.1 1 mg 60 min 12 24 hr,腰硬联合镇痛(CSEA),鞘内注射脂溶性阿片 镇痛效果好 (较硬膜外使用) 在分娩后期镇痛效果满意度降低 迫近第二产程时应加用局麻药 苏芬太尼 2.5 10 g + 布比卡因 2.5mg 起效快，不阻滞运动,腰硬联合镇痛(CSEA),苏芬太尼 与芬太尼相比，无大区别 芬太尼 剂量 25 g，作用时间不延长、 副作用增加,腰硬联合镇痛(CSEA),哌替啶 兼有局麻作用 低血压 吗啡 起效慢，镇痛不全，恶心、呕吐，瘙痒，延迟性呼吸抑制,CSEA,1937年, Suresi实施CSEA称为硬膜外蛛网膜下麻醉(episubdural,) Single needle-single interspace methed 单针单点法 局麻药注入硬膜外后,再进针入蛛网膜下腔,50年代 我國 兩點法 1979年，Curelaru兩點法(double-sigment technique DST),1982年Coates 雙針單點(single sigment technique SST) 1988年，Eldor 雙腔針(double lumen needle),副作用 鞘内阿片分娩镇痛副作用很小 低血压： 无交惑阻滞，但仍需监测血压,子宫过度刺激/胎儿心动过缓： 止痛后母体儿茶酚胺水平降低，使 子宫张力过高，胎心过缓 最近随机对照试验结果胎心过缓并 未增加,PDPH 使用细的 Sprotte, Whitacre, Pencan 或Gertie Marx针会降低PDPH 1 %,呼吸抑制 芬太尼,苏芬太尼引起中枢性呼吸抑制 但极少 呈急性 鞘内注药监测呼吸 20 分钟,瘙痒 轻微 苯海拉明 10 mg 静注 异丙酚 10 mg静注 纳洛酮 40 g,药 物,耐乐品 心血管、神经毒性低，感觉、运动