辨太阳病脉证并治上.ppt

第一章 辨太阳病脉证并治上,主讲人：英洪友,第一节 太阳病概论,太阳病提纲,原文： 1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 提要：太阳病提纲 太阳病的主症头项强痛，恶寒 太阳病的主脉脉浮 病机：病变部位体表营卫 病邪狭义：风寒之邪 广义：包括温、暑、湿等 思考：为什么原文没有提到“发热”？,原文： 2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。 3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。 6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。,太阳病分类,太阳病分类 中风、伤寒、温病,提要： 1）太阳中风证 主症：恶风寒，发热，汗出，脉浮缓（头痛等） 病机：风寒袭表，卫强营弱,提要： 2）太阳伤寒证 主症：恶风寒，发热，无汗，脉浮紧（体痛，呕逆等） 病机：风寒袭表，卫强营郁 注意：太阳中风证与太阳伤寒证的鉴别要点：“汗出与否”,太阳病分类 中风、伤寒、温病,提要： 3）太阳温病 主症：发热，不恶寒，口渴，脉浮数 病机：温邪袭表，伤津耗液 治法：辛凉解表,太阳病分类 中风、伤寒、温病,提要：4)误治后的变证 误汗：身灼热，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出热盛，耗气伤阴，严重者热熏心包 误下：小便不利，直视失溲热盛动风，气机阻滞，阳亡气脱 误火发黄，惊痫，痸瘲热入肝胆及心包，伤阴动风,思考：温病的概念和范围,太阳病是否传变的见症,原文： 4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 5、伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。,提要：传变与否的判断 不传脉静，不出现入里化热的症状 传变颇欲吐，躁烦，脉数急 机理：邪胜则传变，正胜则不传 传变与否取决于： 1）病邪的轻重 2）正气的强弱 3）治疗的当否,太阳病是否传变的见症,太阳病的病程,原文： 8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。 10、风家，表解而不了了者，十二日愈。 提要：太阳病的病程：612天左右 防止传变：针足阳明经穴位（足三里）,太阳病欲解时,原文 、太阳病欲解时，从巳至未上。 提要：太阳病易好转之时 巳至未时，915点 理论依据：阴阳学说与天人合一论 研究新领域：时间医学,外感病初起辨证候的阴阳,原文： 7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者， 发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。 提要：外感病初起辨证候的阴阳 发热恶寒正气能够抗邪阳证 无热恶寒正气无力抗邪阴证,存疑： 发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。 来源于周易。 七：阳数，属火；六：阴数，属水。,外感病初起辨证候的阴阳,辨恶寒与发热的真假,原文： 11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 提要：辨恶寒与发热的真假 身大热，反欲得衣热在皮肤（表象），寒在骨髓（本质）真寒假热 身大寒，反不欲得衣寒在皮肤（表象），热在骨髓（本质）真热假寒 难点：当结合临床实际见症，(需要补充见P13),第二节 桂枝汤证,主讲人：英洪友,桂枝汤证,原文： 12、太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。,主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓 可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等 病机：风寒袭表，卫强营弱（“阳浮而阴弱”） 治法：调和营卫，祛风解肌 方药：桂枝汤 注意：桂枝汤证的可见脉象有哪些？ 脉浮缓，脉数，脉弱，脉虚，脉洪大。,提要：桂枝汤证证治,桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 方解：桂枝+甘草辛甘通阳 生姜助桂枝发散风寒，以通卫阳 芍药+甘草酸甘化阴 大枣助芍药益阴和中，以滋营阴 桂枝+芍药一调营卫（气血，阴阳） 生姜+大枣二调营卫（气血，阴阳）,桂枝汤方,桂枝汤的煎服法及药后护理,1）只煎头煎，加水多，药量较大。 2）根据实际情况服药。先服三分之一，汗出病愈不可再服；不效可连续服药。 3）喝热粥，温覆，以助药力。 4）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。 5）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。,附：伤寒论（汉代）中的药物剂量,重量： 1斤=16两=250克 1两=15.625克 1两=4分=24铢,容量： 1升=10合=200毫升 1合=20毫升 长度： 1尺23厘米（约）,思考： 桂枝汤是不是只能用于治疗感冒？,一、桂枝汤证的兼证,原文： 14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息及禁忌。,一、桂枝汤证的兼证,提要：太阳中风兼经气不舒证治 主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证；项背强几几显著的项背部拘挛不适 病机：风邪袭表，卫强营弱兼太阳经气不舒 治法：解肌祛风，升津舒经 方药：桂枝加葛根汤，即桂枝汤加葛根 葛根（甘、辛、凉）： 1）解肌退热，助桂枝汤解表； 2）生津升阳，濡养经脉，解除经脉之拘挛； 3）阳明经引经药，防止病变深入。,一、桂枝汤证的兼证,原文： 18、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。 提要：太阳中风证兼肺寒气逆之喘息证治 主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证； 喘息 病机：风邪袭表，卫强营弱兼肺寒气逆 治法：解肌祛风，降气定喘 方药：桂枝加厚朴杏子汤 厚朴（苦、辛、温）：降气平喘 杏仁（苦、微温）：止咳平喘,一、桂枝汤证的兼证,原文： 20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子，将息如前法。,一、桂枝汤证的兼证,提要：太阳病过汗致阳虚漏汗的证治 主症： 恶风（寒），发热，汗出太阳中风证； 汗漏不止，明显的恶风寒表阳虚弱； 小便量少不畅，四肢轻度拘急，屈伸不利 阴阳两伤，气化不利。 病机：阳虚液损，表邪未解 治法：调和营卫，解肌祛风，温阳固表 方药：桂枝加附子汤 桂枝汤，甘草加至三两，加炮附子一枚（中等大小约1015克） 炮附子（辛、甘、大热，有毒）：温经扶阳，固表止汗 扩展：凡阳虚而水液漏渗者，如多尿、便溏、带下等皆可应用本方化裁。,二、桂枝汤证的变证,原文： 15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。 24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。 25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。（若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。）,提要：变证之一症状发生变化,但基本病机未变。,1）其气上冲病势向上向外，有欲解之势；误下之后，肠胃气机逆乱平冲降逆，调和营卫 2）反烦不解正邪相争激烈，经气郁滞，郁阳不宣针药并举，加重解肌祛风力量 3）大汗出，脉洪大正邪相争，阳盛于外，不见其它里热证仍用桂枝汤解表 相同点：桂枝汤证仍在，治疗不变，仍用桂枝汤解肌祛风，调和营卫,二、桂枝汤证的变证,原文： 21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。 22、若微寒者，桂枝去芍药加附子主之。 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。 26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草二两，炙 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。,提要：变证之二症状、病机皆发生变化。,1）脉促胸满，兼见恶寒、发热、头痛等表证 表邪内陷，胸阳被遏解肌祛风，兼通胸阳 桂枝去芍药汤 芍药酸敛阴寒，去之以利宣通胸中阳气；去芍药后，桂枝、甘草通阳之力更专。 2）脉促胸满，除恶寒、发热、头痛等表证外，恶寒明显，四肢欠温，脉象无力 表邪内陷，胸阳被遏，全身阳气不足解肌祛风，兼温经复阳 桂枝去芍药加附子汤。,提要：变证之二症状、病机皆发生变化。,3）大汗、大烦渴、脉洪大，伴身热，不恶寒，反恶热，舌红干燥少津之症太阳转属阳明，热盛津伤大清里热，益气生津白虎加人参汤 石膏（辛、甘、大寒）：清肺胃之热，泻火（降）解肌（升）。 知母（苦、甘、寒）：清热泻火，润燥滋阴。性滑润，可清三焦之火，便溏者不宜。 甘草：炙用，和养胃气。 粳米：养胃和中，清热除烦，防止苦寒伤胃。 人参：益气生津。,三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证,原文： 16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。 17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。 19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。,三、坏病处理原则与桂枝汤禁忌证,提要：坏病处理原则与桂枝汤禁忌证 坏病概念：被误治而导致的变证。 处理原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之。 桂枝汤禁忌证： 1）伤寒表实证，即太阳伤寒证； 2）湿热内蕴者； 3）热毒内伏者。,四、太阳病轻证,原文： 23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。 25、服桂枝汤，大汗出，（脉洪大者，与桂枝汤如前法。）若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。 27、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。,四、太阳病轻证,23条提要：太阳病病程较长出现的症状变化 太阳病病程较长出现的症状变化：间歇性发热（如疟状，一日二三度发）；热多寒少；未化热入里（不呕，清便自可）。 三种转归： 1）欲愈：脉微缓。 2）邪去正虚：脉微而恶寒。不可再用攻法。 3）表郁轻证：桂枝麻黄各半汤证。,提要：太阳病轻证（表郁轻证）,1）桂枝麻黄各半汤证：发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，身痒。 日久邪微，表郁不解小汗 1/3桂枝汤+1/3麻黄汤 2）桂枝二麻黄一汤证：发热恶寒，热多寒少，一日再发。 日久邪微，表郁更轻微汗 5/12桂枝汤+2/9麻黄汤 3）桂枝二越婢一汤证：发热恶寒，热多寒少，兼心烦、口微渴等里热症。 表郁邪微，兼有里热微汗兼清里热 1/4桂枝汤+1/8越婢汤,三张发汗轻剂主要药物剂量比较,1）寒邪渐轻，表证渐轻辛温发汗力渐小； 2）病邪化热逐渐明显渐加清里热药物； 3）疾病渐轻总用药量渐小。,桂枝汤证疑似证,原文： 28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两 甘草二两，炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚，擘 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。,桂枝汤证疑似证,提要：水气内停兼太阳经气不利证证治 主症：小便不利，心下满微痛；头痛发热、无汗等。无鼻塞、流涕、咽痛等肺系症状。 病机：水气内停兼太阳经气不利 治法：健脾和中利水 方药：桂枝去桂加茯苓白术汤 茯苓+白术：健脾利水。 芍药：利水，止痛，退热。本经“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”,桂枝汤证疑似证,原文： 29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草