《温病方运用体会》PPT课件.ppt

一、使用银翘散效果不好的原因 1、煎法不正确,吴鞠通温病条辨中强调“用之得法” （1）方名是银翘散，当然是散剂。“散者，散也。”它是发散在表的热邪。 （2）散剂煎煮。上杵为散，共168克，先煎鲜苇根20分钟，再用煎出的水去煎粗散。 （3）煎煮到何种程度呢？香气大出，即取服，勿过煎。,一、使用银翘散效果不好的原因 2、煎服法不正确,吴鞠通的解释是“盖肺位最高，药过重，则病过所，少用又有病重药轻之患，故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖，位置在中焦，主一身之表。治疗肺系的卫表热证，应当用辛凉轻剂来疏风清热，这类药物都不能煎煮时间过长，如果作成汤剂，药量就要重，煎煮时间势必过长，就会导致轻扬辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻，则力量不够，也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的药量不大，但每次都是新药，再增加服药的次数，使药物持续发挥作用，就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法，煮服频服，使药物始终在上焦肺系起作用。,勿过煎的原因分析,温病条辨：“肺经取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。”就是说，病在上焦手太阴肺系，只有辛散、凉清、轻宣、味薄的药物才能入肺系。过煎的结果是使入上焦肺系，味薄辛散的作用消失了。辛味没有了，那就只剩味厚的苦味和甘味了，药的作用就不入上焦而入中焦了，病在肺而去治胃，所以就没有疗效。,一、使用银翘散效果不好的原因 2、服法不正确,吴鞠通所说的：“病重者约二时一服。” （1）病重是指体温高，咳嗽重。 （2）二时即现代4个小时，“日三服，夜一服”就是24小时服4次； （3）“病不解者，作再服”，也就是说，第一天病情未解除，第二天仍按前一天的服法继续服药。,一、使用银翘散效果不好的原因 2、煎服法不正确,吴鞠通的解释是“盖肺位最高，药过重，则病过所，少用又有病重药轻之患，故从普济毒饮时时清扬法”。 肺为五脏六腑之华盖，位置在中焦，主一身之表。治疗肺系的卫表热证，应当用辛凉轻剂来疏风清热，这类药物都不能煎煮时间过长，如果作成汤剂，药量就要重，煎煮时间势必过长，就会导致轻扬辛散作用消失，造成味厚而入中焦。如果汤剂中的药量太轻，则力量不够，也达不到祛邪除病的目的。所以采用煮煎的方法，每次的药量不大，但每次都是新药，再增加服药的次数，使药物持续发挥作用，就可以达到疏风清热的作用。他这种做法是仿照普济毒饮的煎煮法，煮服频服，使药物始终在上焦肺系起作用。,一、使用银翘散效果不好的原因 3、因剂型药量不够,银翘解毒丸加入羚羊角粉，称为羚翘解毒丸。 （1）药量少，药力不够。 可采用首次加倍。 （2）蜜有甘缓作用，辛味被制，作用减缓。 可加生姜汤。,二、达原饮,吴又可温疫论 厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、知母、白芍。 雷少逸宣透膜原法 厚朴、槟榔、草果、黄芩、甘草、藿香、半夏、生姜。 俞根初柴胡达原饮 厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、枳壳、柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗。 薛生白湿热阻遏膜原方 厚朴、槟榔、草果、黄芩、炙甘草、柴胡、青皮、桔梗、荷叶梗、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散。,膜原,关于膜原的部位，薛生白云：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实为半表半里。” 可见，膜原居半表半里，其证即为半表半里证。其临床特点是寒热往来。 临床上是先恶寒较甚湿浊阻遏，阳气不能外布。,达原饮方解,吴氏对其配伍的解释：“槟榔能消能散，除伏邪，不疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达饮也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用。以后四药，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也”。,达原饮加减,此为半表半里证，若兼三阳经证，吴氏提出了随证加羌活、柴胡、葛根，以助疏透，相得益彰，即吴氏所谓：“凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄”。若“从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃”，当清化或通下。,临床体会,1.湿热病见舌苔白厚如积粉，或舌苔黄厚腻的发热病人。 2.加减 3.举例（1） 举例（2）,三、升降散,杨栗山伤寒温疫条辨 杨氏治疫总计十五方（后世称为温病十五方）对温疫轻证，以清疫热为主，有神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤；温疫重证，以泻热攻下为法，有增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一散、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。,升降散药物组成与方解,杨氏所说：温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证治不可名状者，此方主之”。僵蚕为君；蝉衣为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备。 僵蚕味辛苦气薄，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，能祛风胜湿，清热解郁，辟一切怫郁之邪气。” 蝉衣寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风胜湿，涤热解毒。 姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，建功辟疫。 大黄味苦，大寒无毒，攻下疫热。 酒性大热，味辛苦而甘，内通藏腑经络，驱逐邪气，伐邪辟恶。 蜜甘平无毒而润，使邪下导。 总之，取僵蚕、蝉衣升阳中之阳，姜黄、大黄降阴中之阴，一升一降，内外通和，使杂气流毒顿消，故曰升降散。,临床体会,1.杨氏所列升降散的适应证达50多种，涉及到内、外、儿、五官科，疗效奇特。 2.主治头面部的各种皮疹、风痒、结节、溃疡、酒渣鼻、痤疮、头面丹毒、过敏性皮炎、带状疱疹等。 3.加减 4.举例：（1）SLE皮疹 （2）急性颌下淋巴结炎 （3）过敏性皮炎,四、清瘟败毒饮药物组成,王孟英温热经纬 药物组成：生地一两五钱二钱， 黄连六钱四钱二钱， 栀子，桔梗，黄芩，知母，赤芍，玄参，连翘，甘草，丹皮，鲜竹叶，犀角（羚羊角粉12克） 本方是由清气分的白虎汤，清血分的犀角地黄汤，清三焦之热毒的黄连解毒汤，伤寒论中的桔梗甘草汤加减变化而成。,清瘟败毒饮方解,气血两燔，热毒充斥，非大剂清凉莫救。 方中重用生石膏为君，直清胃热。盖胃为水谷之海，十二经气血皆禀于此，胃热清则十二经之火自消，表里上下之火自解。 石膏配知母、甘草即白虎汤法，有清热保津之功，且达热出表。 更配入连翘、竹叶，轻清宣透，驱热外达，诸药合用，清透气分表里之热毒。 黄芩、黄连、栀子即黄连解毒汤，苦寒直折而泄三焦之火。更配以助栀子泄火之功。 方中之方犀角地黄汤清泄上、中焦之大热通泄三焦之火。 更凉血养血，止血散血，清解血分热毒。 桔梗开肺气，载诸药上行，以促药力之行散。甘草调和诸药。 本方诸葛亮药配伍，气血两清，为十二经泄火解毒之峻剂。,本草衍义补遗言石膏：“本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火；其辛也，能解肌出汗，上行至头”医学衷中参西录则言：“外感实热者，放胆用之，直胜金丹”若热入气分致高热，脉洪大者，生石膏要重用，少则120克，多者250克。前人吴鞠通医案中治赵姓太阳痹案中，其方用生石膏六两，并云：“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”又治一停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效，自月服药至十月，石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈； 用药法相言知母：“泻无根之肾水，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”，能滋阴润燥，清热泻火，除能顾及本病热盛伤阴之虑，与石膏配伍用于本病又治疗高热口渴，汗出。,本草正言金银花：“善于化毒，固治痈疽肿毒、疮癣杨梅、风湿诸毒，诚为要药”。本品甘寒入肺，清热解毒，疏散风热，临床常用20g以上，现代药理学证明它有抗病原微生物作用，也能抗炎解热。药品化义言连翘：“总治三焦诸经之火一切血结气聚，无不调达而通畅也。”不但能清三焦之热，还能入血分而散结气，适用于本病出现淋巴结肿大和肝脾肿大患者，临床常用15g30g。金银花与连翘配伍，清热解毒，并能走表达邪。 本经逢原言生地：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者加用之。”清热凉血，养阴生津，犹适用于本病热入营分，或过用激素化燥伤阴者，一般用量30g以上。由于本品甘寒滋腻，脾胃虚弱患者仍需慎用。名医别录言羚羊角：“疗伤寒时气寒热，热在皮肤，温风注毒伏在骨间”本草纲目亦言：“肝主风，在合为筋经脉挛急，历节掣痛，而羚羊角能舒之”由此可见，本品除了能平肝熄风，清热解毒，还能治疗因热毒之邪所引起的关节疼痛。生地和羚羊角配伍共入营分，而清营中之热。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,1.重视卫气营血辨证 本病虽不完全循卫-气-营-血路径入里传变，但热毒之邪常往返于气营之间。流于气分则发热、咽痛、肌肉骨节疼痛；伏于营分则热退，皮疹显现。依照这临床特点可说明疾病的主要病机仍在气营两分。 2.首选清热解毒药 临床所见，成人Still病的主要症状之一是高热，体温有高达40以上者，多有明显的外感邪毒病史，因此，感邪后很快从阳化热，热壅血脉，痹阻骨节，亦极易直接感受热毒，滞留骨节，故选取药时应首择清热解毒之品。现代药理研究，此类药物具有调节免疫机制；减少渗出；抗炎抗菌；清除抗原；抑制抗体产生等功效。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,3.重用四方中的主药 因痹热证乃热毒炽盛，滞留于经络骨节所致，药物必须量大力宏方能直至病所，祛除病邪。否则，热壅血瘀，日久化痰成瘀恐成顽痹。痹热者，多为热毒炽盛，热入卫气营血所致，因此常重用白虎汤之生石膏、知母；银翘散中之金银花、连翘；犀角地黄汤中之犀角（羚羊角代）、生地；小柴胡汤中之柴胡、黄芩于一炉，共同加强其清热解毒作用。 药品化义言柴胡：“治寒热往来，疗疟疾，除潮热。”疏散退热功效甚佳，为治疗邪在少阳的主药；临床可用至1530克；滇南本草言黄芩“上行泻肺火，下行泻膀胱火，除六经实火实热。”具有清热燥湿，清热泻火，清热解毒等功效，临床可用之15克以上，二者配伍，具有和解少阳，疏散肝胆郁热的作有。用于成人斯蒂尔病发病时出现的热犯少阳，徘徊于半表半里之间，邪正相争，症见寒热往来，口苦咽干等症尤为适宜。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,本草衍义补遗言石膏：“本阳明经药，阳明主肌肉，其甘也，能缓脾益气，止渴去火；其辛也，能解肌出汗，上行至头”医学衷中参西录则言：“外感实热者，放胆用之，直胜金丹”若热入气分致高热，脉洪大者，生石膏要重用，少则120克，多者250克。前人吴鞠通医案中治赵姓太阳痹案中，其方用生石膏六两，并云：“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保。”又治一停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效，自月服药至十月，石膏将近百斤之多。”吴氏之言乃砺练之谈；用药法相言知母：“泻无根之肾水，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴”，能滋阴润燥，清热泻火，除能顾及本病热盛伤阴之虑，与石膏配伍用于本病又治疗高热口渴，汗出。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,本经逢原言生地：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者加用之。”清热凉血，养阴生津，犹适用于本病热入营分，或过用激素化燥伤阴者，一般用量30g以上。由于本品甘寒滋腻，脾胃虚弱患者仍需慎用。名医别录言羚羊角：“疗伤寒时气寒热，热在皮肤，温风注毒伏在骨间”本草纲目亦言：“肝主风，在合为筋经脉挛急，历节掣痛，而羚羊角能舒之”由此可见，本品除了能平肝熄风，清热解毒，还能治疗因热毒之邪所引起的关节疼痛。生地和羚羊角配伍共入营分，而清营中之热。 4.疗程要长 疗效的评定不能以疼痛，肿胀症状消失为准，还要经常定期复查ESR，抗“O”，C反应蛋白等炎症指标作为用药之参考，为防止余毒复生。因此，症状，体征，实验室检查完全正常后，仍要鼓励病人服药3个月左右，隔日1剂，或3日1剂，或交替配合服用片，丸，散剂。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,5.减糖皮质激素要慢 在急性期出现高热不退，使用中药治疗不能控制体温者，可采用中西医结合治疗的方法。因此，糖皮质激素与清热药配合使用是很必要的。高热控制后，可逐渐减量，减糖皮质激素要慢，须缓慢递减，每2个星期减总量的十分之一，不可骤停，以防反跳，增加治疗难度。此时中药应该继续服用，随症加减药物成分和剂量。 6.临证加减 热毒症状明显者加蒲公英18克，蚤休15克；咽痛明显者加山豆根15克，玄参15克；热邪耗气出现身疲乏力者，加生脉散（西洋参可以太子参30克代）；热邪伤津重者，口干渴欲饮者加天花粉30克，沙参15克；阴虚内热长期低热者，加青蒿24克，银柴胡增为30克；体温正常后遇阴寒，潮湿，劳累，感冒体温增高者加柴胡1530克，黄芩12克，金银花24克；有明显感染灶未能祛除者，应加清热解毒药物，如金银花30克，连翘15克，蒲公英30克，大青叶15克，板兰根30克等；全身淋巴结肿大者，加夏枯草24克，王不留行15克，皂刺12克，穿山甲12克等。,清瘟败毒饮用于成人Still病发热的临床体会,7. 治病不离辨证 从历代文献和临床报导，不乏阳虚发热或阴阳两虚证型，有者用大剂量的温阳药治愈，有者应用滋阴补肾、益气温阳药物取效。临床上成人斯蒂尔病虽以邪实为主，并按卫气营血辨证，但本病往往多用肾上腺皮质激素，激素有助阳的作用，用久会产生阴虚阳亢的现象。由于自身肾上腺皮质激素遭到外来激素的抑制，肾阳受遏，在撒减激素的过程中，激素的助阳作用渐减，而自身肾阳又未恢复，反会出现阴阳两虚证；另外，有的患者素体阳虚，不能托邪达热，导致病势绵延；或中期湿热俱盛，演变为湿盛阳微，肾阳虚损，症见低热微汗，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔少，脉细微无力等。凡遇到虚证病人，依然要遵照中医的整体观念进行辨证论治，该用补法时仍得上补药，正所谓