脓毒症的早期集束化治疗.ppt

脓毒症的早期集束化治疗 The Early Bundle Therapy of Sepsis,淮北矿工总医院ICU 聂保忠,1. 概述,脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)，各种外科急症等。,2.关注和重视脓毒症,2.1 发病率高 全球1800万/Y, 发病率3。占ICU病人的10-30%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新生儿；有创操作；生命支持技术提高；高危手术；抗生素耐药菌；免疫缺陷患者；社区和医院获得性感染；对该病认识提高。 2.2 死亡率高 30-70%,常发展为MODSMOF死亡，高于AMI及某些癌症等。 2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识，有效的手段和药物较少。 2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/人。,3. 几个概念,3.1 SIRS：T38or36;HR90bpm;RR20/m,orPaCO232mmHg,orMV;WBC count12109/L or4109/L. 2项即可诊断。 3.2 脓毒症： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒； 现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。 即：感染SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。 3.3 严重脓毒症：感染器官灌注不足or功能障碍， 灌注不足表现：血LAC、少尿、外周循环障碍、 意识状态改变； 3.4 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP90mmHg, or MAP70mmHg,or SBP40mmHg)，or 需使用血管活性药物。,3.5 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；=严重脓毒症。 3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰竭；=脓毒症休克。,4. 早期集束化治疗的概念,根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套餐(sepsis bundle)。,5.早期集束化治疗的意义,5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。,6. 实施步骤和方法,分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。,7. 6h复苏集束化治疗,血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由 River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。,血乳酸(LAC)发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，LAC与APACHE 评分密切相关，能反映严重度和预后， LAC4mmol/L,病死率80%；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 100% ，治疗后乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳酸清除率 10% 需继续接受治疗。,SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份(置管48h)，血量10ml；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。,脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%； 早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌； 4872h后评价：培养(血培养阴性50%)：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。 疗程710d。,EDGT的实施,为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液2040ml/kg仍有低血压； or 2. LAC4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括： CVP 812cmH2O , 机械通气: 1215cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270% or SvO265%,EDGT三个步骤,每30晶体1000ml or 胶体300500ml输入，观察CVP, 直至达标； 仍有低血压，应用升压药使MAP65mmHg,也可补液同时使用升压药，维持MAP 65mmHg，直至CVP达标； 评估ScvO2，了解氧合，如ScvO270%, 输RBC使Hct30%，and/or 多巴酚丁胺220g/kg/m，以使携氧能力和CO。,关于复苏液体,天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶体所需量胶体12倍； 动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测值更重要； 新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能，肾损害轻，过敏反应少，建议使用； 除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用血浆进行液体复苏。,关于血管升压药,首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 220g/kg/m，多巴胺520g/kg/m； 对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作为最后治疗手段，110g/kg/m，缺点：有损内脏循环和增加乳酸产生； 不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有资料不支持此作用； 最好行有创动脉压连续监测。,关于正性肌力药物,正性肌力药首选多巴酚丁胺，但HR120bpm不宜； CVP、MAP、H ct 达标后, ScvO270%, 应用多巴酚丁胺，228g/kg/m； 无监测CO，需要升压及增强心肌收缩：多巴胺； 监测CO，分别使用升压药和正性肌力药使MAP和CO达标； 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平。,8. 24h管理集束化治疗,脓毒症诊断后24h完成的治疗，包括： 小剂量糖皮质激素应用,HC200300mg/d7d,应用于液体复苏后仍需升压的患者； 强化胰岛素治疗，控制血糖8.33mmol/L(150mg/dl)； 重组人活化蛋白C (r h APC)的应用，为内源性抗凝物质，可促纤溶，抗栓，抗炎，48h内应用，持续96h，缺点为价昂，出血； MV者限制平台压，ARDS通气三大策略：小潮气量(6ml/kg、限制气道压力30cmH2O)，允许高碳酸血症(pH7.2)，肺复张。 国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较好。,9. 实施中的问题,4.1 医生对脓毒症的认识不足，未能及时诊断；或顾虑输入大量液体影响心功能；或缺乏时间概念，不能在6小时内完成，或过分依赖升压药维持血压； 4.2 技术设备条件限制：如不能及时完成深静脉置管，不能床边检测血气、血乳酸等； 4.3 人力限制，重病人多，医生护士工作繁忙，无暇专门为一病人集中救治，医嘱不能尽快执行； 4.4 制度上的缺陷：如缺少药品，有药不能随时取用，尤其是非大班