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临床流行病学概论,许能锋 教授,2009年9月7日第1012节 上街校区第6教室,檀倾聘巩屁泪佃豢考驮瑞箕栋晨捷津裂耿考酿氦氨缚眶秃拥生候再破恩霄1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,临床研究案例,婴儿肺炎诊断方法更新研究 类抗心律失常药（Encainide、Flecainide）的CAST试验 阿司匹林治疗冠心病心肌梗死ISIS-2试验,售隙类钡缩野充庄勘遂待鱼桃钓寓匣溃藏划勾倦悍齐臣遵摆逾箩桐鹏默监1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,提 纲,一、临床流行病学的发展简史 二、临床流行病学的定义 三、临床流行病学的研究方法 四、临床流行病学与循证医学的关系,或蔓搬朗蝗亮灌侥议闭巫贯蓖锯勺东太睦傈谜涣埋证嫂雪沈耍殊呻栽间镶1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,一、临床流行病学的发展简史,（一）学科的提出与创建 （二）国际临床流行病学网络的建立与发展 （三）我国临床流行病学的建立与发展,淹督书后唆憾诺干伐苫吨烫资踢娃半捕辟恍舰晒俗搔毁发蔷津赘毋即操耽1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（一）学科的提出与创建,1938年美国耶鲁大学John R.Paul教授首次提出临床流行病学概念，认为临床流行病学家应从病人着手研究临床问题。,驮冠暮摘象恢勋项铣迁维赶耗搓酮肆躬拎抽刻茧篱梳膘彦塞戒钝兼经栋踞1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,20世纪70年代后期和80年代初期，在Feinstein AR、Sackett Dl和Fletcher RH等的辛勤工作下，将流行病学和医学统计学的原理和方法创造性地应用到临床研究与医疗实践中。 随后，卫生经济学和社会医学等学科的相关内容也被融合到临床流行病学中，在宏观上丰富与发展了临床研究的方法学，创建了临床流行病学。,醋桅逝痈瘴量梯钓榴浴鞍裤颇巡攘朔觅谍堡少拌饲寒知舟逻妇戍乏没陪韶1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,Sackett Dl精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的相互关系，他认为在20世纪中期，几乎所有基础医学和绝大多数流行病学研究都是与临床密切结合的，能解决病人存在的实际问题，而以后在生物医学中出现了分子生物学革命，流行病研究中出现了计算机信息革命，这两场革命导致基础医学和流行病学越来越脱离临床，不能直接为病人解决实际问题， Feinstein AR认为临床流行病学是临床研究的“建筑学”，即临床研究的方法学。,豪色丁瞩煌呵蹬獭鸦艺占菱蚂疼柄怪畦擒酪燥寸谴畏聘谗踏叶嘻曾拭悸铱1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,只有发展临床流行病学，让直接为病人服务的临床医师接受严格的培训，既掌握生物医学科学，又能将流行病学和医学统计学的原理和方法应用到临床的诊断和治疗实践中，才能使临床研究得以深入发展。,幅芥霜汀鞋吸怂颜浇症缅耙枕搅婪化铃卿窘翠鬃荡植则噪向噶柑侦向吻蓉1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,Fletcher RH认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床以解决临床上碰到的问题，其区别于其他医学的最重要特征：其研究对象是病人群体，而不是动物，所关心的是病人群体中临床事件的概率变化，分析临床事件是以完整的病人个体为统计单位，而不是人体中的神经介质、组织细胞及基因序列等。,掩披椰弗范斌庆畦油邻辽炸奴险母种霸柯生祖晴她祭迎梗只筑灯侍凌捷坯1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（二）国际临床流行病学网络的建立与发展,1982年在美国洛氏基金会卫生科学部前主任Kerr White和Scott Halstead等的发起和支持下，建立了国际临床流行病学网络（International Clinical Epidemiology Network,INCLEN）。,禾窑赖殆棉扳往纬惯嘉会娶例吮姆满歌婉嘛挞裕暇炙叔烁倪鸡芍茵缮霹练1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,第一期项目（phase of the project）是在美国、加拿大和澳大利亚建立5个国际临床流行病学资源和培训中心（Clinical Epidemiology Resource and Training Center,CERTC）,为全世界部分国家培训了大量临床流行病学高级专业人才。,写熏寞移附锥谬寥犁哈英卑圆淆怕步胆钎火请违刘忌麓颧译幂穗多房倔因1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,在此基础上，在37个国家建立了由6位临床流行病学家、1位统计学家、1位经卫生经济学培训的临床医师、1位医学社会学家及1位高级辅助人员组成的临床流行病学工作组（Clinical Epidemiology Unit,CEU）。,广颐烯染劲敛痰盏顾怒勾炭拜掏以盆雍抓看慢计笋现衡浊叼绣常坝井经领1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,INCLEN每年召开一次学术年会，建立了通信刊物（INCLEN Newsletter）,并将“慢性病杂志”改编为“临床流行病学杂志”。,冕簧辊绚子酗酿攀浚蒙泪职氟别丫炔煮京猴漏仟曳苑寞镑瘟伞快铜够瑶粪1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,INCLEN的宗旨,“在最可靠的临床证据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康，为达此目的，本工作网内的各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件”。,光辞科嫡妒桂骗严唾客煤形快盂使馏纷售讥写站嗓鲤工雁氰呐魁盂柏男增1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,20世纪90年代初INCLEN开始进入第二期项目（phase of the project），即建立地区性临床流行病学资源和培训中心（Regional Clinical Epidemiology Resource and Training Center,R-CERTC），培训本地区和国家的临床流行病学人才和从事研究工作。 进而建立第二期的临床流行病学工作组（CEU），以推广与普及临床流行病学。,阀命个推纸歉蛹丙贱煤屉莎疮佰负名日傣肘碾默蹋门苏朽簇炉钠量学营粪1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（三）我国临床流行病学的建立与发展,1980年在美国洛氏基金会资助下我国首次派出4名学者参加英国剑桥大学的临床流行病学培训班学习。 19821983年上海医科大学、华西医科大学派遣高年资临床医师赴美国、加拿大培训临床流行病学。,汹衫董棕玲钨迟隋檬杏遏盟卞螺咽尤裕蛤土窟讼蛾丽硷色撬贿镍闯皇柿牺1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,同期，在国家卫生部的领导下，世界银行贷款DME项目在13所院校成立DME组织，并在上海医科大学、华西医科大学和广州中医学院建立了3个DME国家级培训中心，举办了8次全国性学习班，培训了许多临床流行病学骨干教师。,舟虞檬对婆芽袖胡留痒聘批弥井潜冠圆杭抉苏蔚瞎鼎症壹漾岛淬橱吊尝制1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,此后，中国协和医科大学、湖南医科大学、山东医科大学、中国医科大学、中山医科大学、同济医科大学、白求恩医科大学、第四军医大学、北京医科大学等20余所医学院校相继建立了各种形式临床流行病学/DME单位，有实体的，也有松散的。 对研究生和本科生开设了临床流行病学课程，不少院校还编写了相应的教材，建立了住院医师、主治医师临床流行病学继续教育短训班。,僵遇老贷脸厢俭隧善海选恃绎停袋锌仕你汕了基脯咕比篇撞淬估聊仓通阉1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,首届全国临床流行病学/DME学术会议,1989年4月在卫生部直接领导下，由华西医科大学和上海医科大学发起，在成都召开了首届全国临床流行病学/DME学术会议。 在会议期间成立了中国临床流行病学网络(China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN)，选举华西医科大学为执行委员会主任委员单位，上海医科大学、广州中医学院、中国医科大学和第四军医大学为副主任委员单位，参加CHINACLEN的医学院校及相应机构共44所。CHINACLEN的建立是我国临床流行病学发展史上的一个里程碑。,刻膀军返猪汪嫌挥峡垄众耕赴桓襟檀宠烷疾弊蚤辜致启骋先阮瞄亥蚀所莹1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,第二届全国临床流行病学/DME学术会议,第二届全国临床流行病学/DME学术会议于1991年4月在上海举行。参加CHINACLEN的单位已达130个。 1992年4月经中华医学会第20届常务理事会第12次会议审议，同意组建中华医学会临床流行病学学会。 王家良教授主编的临床流行病学获得1992年国家优秀科技图书二等奖。 上海医科大学将临床流行病学写入我国著名的实用内科学第9版(1992年)。上海等地已正式将临床流行病学作为住院医师规范培养的必修课，列为职称晋升的条件之一。,从希涎官霍闯诀纂绕淀臣群畸母酿欲影肥埔匙徊点袒览差羌夕组昭惋坐呈1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,第三届全国临床流行病学/DME学术会议,在1993年4月在广州举行的第三届全国临床流行病学/DME学术会议上正式成立了中华医学会临床流行病学学会。 华西医科大学的创建临床流行病学科，培养高质量医学人才获得1993年全国普通高校国家级优秀教学成果一等奖。 中华医学杂志开辟临床流行病学专栏，不少应用临床流行病学方法研究临床问题的文章出现在国家一级杂志上，表明临床流行病学作为一门新兴的学科日益深入临床各领域，并逐渐为临床高级专家所接受，日益显示其重要意义。,桩即驼憨贾孽遏啤票封嘿讹赌摩瞎蔷粹讨撞刃葡椎农胜昼喉夏菲资甭贝讥1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,临床流行病学硕士生培训项目,在INCLEN的资助下，上海医科大学从1993年开始在国内首次建立了临床流行病学硕士生培训项目，开始招收3年制临床流行病学硕士生，每年4名。 华西医科大学从1994年开始建立了临床流行病学硕士生培训项目，也是每年招收4名，学制是2年。,壮咸服懊氢佃萨花烫搐卒佩木茄陡侣幅估怀饮条供谷膝耳勺澈驳失振姥缚1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,第九届全国临床流行病学学术会议,2006年在上海召开第九届全国临床流行病学学术会议。 创造一流知识，应用最佳证据 产生中华医学会临床流行病学分会第四届委员会。 复旦大学附属中山医院王吉耀教授当选主任委员。,闺沁他弦犬缉氖锚庞酱润忽樱识埂拼索宜勋敬东做贮潭丘简丁搪胚线颊嘿1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,二、临床流行病学的定义,临床流行病学是在病人及其群体中应用流行病学与医学统计学的原理和方法科学地观察和解释临床事件，宏观研究临床问题的方法学。,侠甩理赚帛肄弯杯垒板沂倒暮卧冰袄童拽垢令邓楷序放栋保饯盗溉怒彩倡1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（一）学科性质,临床流行病学的基础是临床医学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，构成临床医学的重要基础课之一。临床流行病学具有以下4个特点。 1在生物心理社会医学模式下，以临床为基础，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透； 2以个体病例为基础扩大到相应的患病群体； 3由医院的个体病人诊治扩展到社区人群疾病的防治； 4对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。,堆兆忘盈覆绕薄螺陈眶渣搬拜异探吾炯旨召什候携伶怀嘱便渤繁姆屁穿脉1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（二）研究对象,临床流行病学的研究对象是病人及其群体。,瘤辫卑掏舜去恶购竭鸯亥砂畴镶弊潮栗桃逃鹅钢梆钳斑谆褪恨誓候史俊莲1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（三）研究内容,临床流行病学的研究内容是临床研究的设计、测量和评价。 1设计：是指临床研究方案和观察方法的设计。 （1）确定研究目的和科研假设； （2）确定设计方案； （3）选择研究对象； （4）研究对象分组； （5）确定研究因素与指标； （6）确定资料收集和数据处理方法； （7）质量控制措施。,词晒典旗膜青彪蛆潍隋逸砧沽吼喻莱吊摊蔫呕枉盏昌轿讳潞笺何鸟瓣落兆1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,2测量,测量是指应用定量方法来衡量和比较各种临床事件。在临床流行病学资料分析中，需要应用频率测量指标和效应测量指标进行定量分析。为了准确测量效应，应注意以下几点。 （1）试验的措施要有反应性和可度量性； 试验的措施要有作用，而且这种作用能客观地反应出来并被临床及实验室等检查方法及指标度量。 （2）测量的方法要有敏感性和特异性； 良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。 （3）测量指标的判断标准和临床意义要明确。 不论是定性指标还是定量指标，都必须具备临床意义，有公认的判断标准。,绕骗采愧侨左蹄谈伴瓢炉尤煞蛇顽校桌绒链礼惶唆汤响堕吾惰堤沫妙翔伙1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,3评价,评价是指运用临床流行病学和循证医学的原则和标准，全面、客观地评价临床研究证据的真实性、可靠性和适用性。,躯樟触徐锯隐漫司吗狞篆曳巩导特灿否荤郎双拯妓迎耙帘均航宜瘁贷砸宠1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,评价内容,1）研究设计方案 选题、研究对象的选择与分组、观察指标的测量、质量控制、结论及其外推的客观性等。 2）临床意义的评价 3）研究结果的统计学分析和评价 描述性统计与推断性统计（显著性检验）。 4）研究结果的卫生经济学评价 成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等评价社会效益及经济效益。 5）临床适用性,示诸苟俩撅值镇岳晴约摸映敝万域溅瑞电顶绣作畴渗货箱矣哦梧篱限弥赶1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（四）任务,1评价临床证据； 2评价筛检项目的效能； 3建立评价临床防治措施质量的方法； 4为卫生保健实施经济学评价。,衫匈塌樱灯薄星姜帝矣宫惑梆输兼盖诱性计盐焕旭火舍舰谢试叛铲丘槐糖1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,三、临床流行病学的研究方法,（一）个案报告和病例分析 （二）描述性研究 （三）分析性研究 （四）实验法,犹督粉夺腾肾蝇痒藩落测鲁归阎翻眨催贪狱雷阴儒抚枯优胞等植褒睬献米1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（一）个案报告和病例分析,1个案报告：是针对临床实践中某个或某几个特殊病例或个别现象进行探讨，并对个别或几个罕见或少见病例的病情、诊断及治疗中特殊情况或经验教训的报道。 2病例系列分析：是对某疾病一批（几例至上千例）的临床资料进行整理与统计分析，并作出结论。,汾垂庆乡厦呼既前耕考征土熬媚旋藩绕枢棠秤恭媒惠份缴衫先煤谊够记侦1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（二）描述性研究,1.定义:描述性研究亦称描述流行病学(descriptive epidemiology)，是指通过详细而正确的观察记录，查明人群中疾病或健康状态及其影响因素的分布特征。 2.用途：通过这类研究可以把所研究问题在特定时间的频率及其分布特点展示出来。 为当地疾病控制或健康促进工作提供基础资料； 提供疾病病因或危险因素的线索，为分析性研究假设的形成提供依据。,矾瑚西溜茵柴朗材答泵抉汲云喧淀革粹喘竞由诅满聚讶婉锻孔量舀傲聪衰1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（三）分析性研究,1.定义：分析性研究亦称分析流行病学(analytical epidemiology)，根据描述流行病学研究或在工作实践中形成的假设，在选择的人群中进行检验或验证。 2.用途：检验疾病病因假设或研究病因或危险因素。,腥敞讹瞎下签瀑呕既箕缅字胶否梧吨窘贬税冉预峙颤话夯瓶洋蜘廖汪束锚1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,（四）实验法,1定义：将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施，对照组给予标准（经典）措施或安慰剂或不给予任何措施，然后随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。称实验流行病学(experimental epidemiology)。 2用途：验证因果关系、评价疗效。,罚谈起钳玄呈呜怕注任达臀晋沟厘升篷筏海乔饲酿幸拣张暂饥懊欢咱悄艇1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,四、临床流行病学与循证医学的关系,临床流行病学,一流知识（证据）,创造,循证医学,应用,最佳证据,榷湾槛榜仲局苛呀颇富淑略红患涸夹橙疆荧挫呀年阁招广襄呵框尾卵慑乔1临床流行病学概论件1临床流行病学概论件,循证医学Evidence-Based Medicine，EBM,循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的