中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择解读.ppt

中重度慢阻肺住院患者 抗生素治疗的选择,福建省立医院呼吸内科 洪如钧,COPD严重影响人类健康,COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患病人口 COPD每年造成的死亡病例高达300万（WHO，1997） 全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到2020年的第5位，全球死亡原因的第3位 我国流调显示，40岁以上人群慢阻肺患病率达8.2% 慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素,是指一种急性起病的过程，其特征是慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出日常的变异，并需要改变药物治疗。,AECOPD的定义,GOLD 2014,AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定： PEF70mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。,GOLD（2014年）,严重程度分级,尚无一致意见，可参考以下标准 级（轻度），可在家治疗 级（中度），需住院治疗 级（重度），ICU治疗，出现急性呼吸衰竭,ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932,严重程度分级,AECOPD患者住院指征,*需根据当地医疗资源而定,AECOPD患者入住ICU的指征,细菌感染在AECOPD中的作用,1950和1960年代 “British Hypothesis” 细菌感染是导致AECOPD的主要原因 1970和1980年代 细菌感染只不过是表面现象 当今 细菌感染是AECOPD的主要原因,Sethi S. Proc Am Thorac Soc 2004; 1:109114,AECOPD的主要原因,抗生素治疗的标准-Anthonisen标准,标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰,AECOPD常见病原菌,Sethi. N Engl 2008;359:2355-2365,14.2%,31.2%,14.0%,6.4%,34.2%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,其他,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌,AECOPD常见病原菌,329 patients with 418 episodes of AECOPD,Ko FW, et al. Respir Med. 2005;99:454-60 Ko FW, et al. Intern Med J. 2005, 35:661-7,Marc Miravitlles,ect al.American Journal;2013:1052-1057,PPMs：potentially pathogenic microorganisms,细菌感染导致AECOPD与肺功能的关系,Miravitlles M, et al. Chest 1999; 116: 4046,AECOPD需抗生素治疗的患者分层 和各层可能的致病原,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染(铜绿假单胞菌)或对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%） 推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素,铜绿假单胞菌感染危险因素,近期住院史 经常（4次/年）或近期（3月内）抗菌药物治疗史 病情严重（FEV110mg/d）,AECOPD抗生素方案,病例,患者72岁男性，以“反复咳嗽、咳痰11年，气促3年，加重1周” 为主诉于2014年3月2日入院。 此前门诊查肺功能提示FEV1% 45%。2月前因急性加重住院。 1周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后气促。 入院查体：HR 110次/分，R 25次/分，SpO2 90%（FiO2 29%）呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。,病例,入院查血常规：WBC 7.3109/L，N 70.9%； CRP 59.9mg/L；PCT 正常；NAP积分162分；ESR 89mm/h； 肌钙蛋白I、BNP、肝肾功能、血凝、DIC正常； 痰涂片检出革兰阳性球菌、阴性杆菌； 血气分析：pH 7.383，PaCO2 47.7mmHg，PaO2 63.6mmHg（FiO2 29%）；,病例,入院后予甲强龙抗炎、舒普深抗感染，及雾化抗炎、平喘等治疗。 气促症状有减轻，但咳嗽症状改善不明显，夜间咳嗽剧烈，痰量少。 入院第5天，呼吸道病原体抗体检测示：肺炎支原体抗体IgM阳性。 加用拜复乐400mgQD抗感染治疗。 3天后患者咳嗽症状渐缓解。,小结,细菌感染是COPD患者发生急性加重的主要原因 40-60%的患者可分离出细菌 最常见为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和