吞咽困难的诊疗.pptx

吞咽困难的诊疗,重庆市中医院消化内科 陈代兴,定义,吞咽困难是指在咽下食物或饮水时感觉费力、发噎或梗阻感。这是表示食物从口腔到胃的过程中发生梗阻的一个重要症状。吞咽困难在开始时,吃固体食物感到困难,严重时连水都不能下咽 。原因一般分为两大类：1）咽部或食管功能性障碍；2）器质性病变引起。,发病机制,吞咽是一种极为复杂的协调动作。可分为随意期,即可主动的将食物咽下。不随意期,此期由一系列的反射动作来完成。不随意期又分为咽腔期及食管期。因此,凡是口腔、咽部及食管疾病均可引起吞咽困难。 若食物从口腔进入食管发生困难,称为口腔性吞咽困难。 若食物从食管进入胃内发生困难,称食管性咽下困难。,发病的原因,炎症性疾病 常见者有口腔炎、咽炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、腐蚀性食管炎、返流性食管炎等。 梗阻性疾病 常见者有舌癌 、咽部肿瘤、食管癌、食管环、食管蹊、食管良性狭窄等。 神经、肌肉疾病 脑干脑炎、延髓麻痹、重症肌无力 、多肌炎、系统性硬化症、贲门失弛缓症等。 精神性疾病 癔病、神经官能症。,病史询问要点,病程的长短 、发病的缓急； 是否呈进行性,是持续性还是间歇性； 与饮食、情绪、精神因素有无关系； 有无返酸、烧心，有无食物返流； 有无吞咽疼痛； 有无呃逆、呛咳、发音困难； 有无肌痛、肌无力； 有无发病诱因 ,有无饮酒嗜好； 有无吞服强酸、强碱病史。,查体要点,营养及精神状态； 有无脱水征； 左锁骨上淋巴结是否肿大; 有无皮肤硬化; 是否有张口困难; 口腔、舌、咽部有无溃疡、炎症表现； 扁桃体是否肿大、有无炎症表现 ； 口腔、舌、咽部有无肿物； 舌肌有无肥大、萎缩、活动情况； 软额有无麻痹、有无声带麻痹； 吞 咽动作是否正常,有无味觉障碍； 若疑有神经系统疾病所致者,应作神经系统检查。,实验室检查,食管酸灌注试验：嘱患者取坐位，经鼻孔插管深约3035cm，滴入生理盐水，100125滴/min,然后换用0.1mol/L盐酸以同样滴速灌注，如出现胸骨后疼痛或胃灼热，为实验阳性，提示患 反流性食管炎各继发性食管痉挛。 X线检查：胸透视或胸部(CT)了解有无纵隔增大、主动脉瘤、左房增大或心包积液。食管钡餐造影可检查咽部和食管全长和贲门部位有无病变。 拉网脱落细胞检查：食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前变的经济、简便、易行、安全可靠的一中方法，最适合于门诊和食管癌高发区进行防癌普查，阳性确诊率高达87.8%94.2%。可作为一中粗筛的检查手段。,实验室检查,胃镜检查：吞咽困难的患者应用食管镜检查，可直接观察到病变部位、范围、形态、和色泽，并且做脱落细胞学刷检和病理组织学咬检确诊。如对食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管良性肿瘤、食管良性狭窄、弥漫性食管痉挛、食管异物、食管裂孔疝、食管结核、食管真菌感染作出明确鉴别诊断。 食管测压检查：食管测压检查对判断食管的运动功能十分重要。对一些运动功能时常疾病很有诊断价值，如多发性肌炎、皮肌炎、可见食管上1/3蠕动波消失，食管上括约肌静止压减低，食管痉挛仅见非蠕动性小收缩波，食管下括约肌不能松弛;食管弥漫性痉挛有食管强力和反复出现的收缩波，而食管下括约肌弛缓功能良好。,鉴别诊断,口 腔性吞咽困难：口咽部炎症、面神经麻痹、舌下神经麻痹（咀嚼困难）、舌咽 迷走神经麻痹（软腭麻痹）、（假性）球麻痹、舌/咽/喉部肿瘤、岑克尔（Zenker）憩室。 食管性吞咽困难：食管炎症、食管溃疡、贲门失弛缓症、食管占位（脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤、食管癌等）、食管狭窄（食管癌术后、误食强酸/强碱后造成）、纵膈占位压迫食管、食管憩室 伴有咽部疼痛、伴有胸骨下疼痛、伴有呃逆、伴有哮喘 或呼吸困难、伴有饭后呛咳、伴有呛咳 、构音困难、饮 水返流到鼻腔、伴有咀嚼无力 、全身无力、伴有 口 腔干燥、泪少、伴有全身阵发肌肉痉挛,恶心与呕吐的诊疗,重庆市中医院消化内科 陈代兴,定义,是临床常见症状，恶心为上腹部不是和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。,发病机制,呕吐是一个复杂的反射动作，呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。,发病的原因,反射性呕吐 : 1)咽部受到刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症、溢脓 2)胃、十二指肠疾病：胃肠炎、溃疡、胃扩张、幽门梗阻、功能性消化不良、十二指肠壅滞 3)肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜 4)肝胆胰疾病:急性肝炎、肝硬化、肝淤血、胆囊炎、胰腺炎 5)腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 6)其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正,发病的原因,中枢性呕吐 : 1)神经系统疾病:颅内感染（脑炎 脑脓肿）、脑血管疾病（脑出血 脑栓塞 脑血栓形成 高血压脑病 偏头痛）、颅脑损伤、癫痫 2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕 3)药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等兴奋呕吐中枢 4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药 5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食等 前庭障碍性呕吐:迷路炎、梅尼埃病、晕动病,病史询问要点,呕吐的诱因，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激； 病程的长短 、发病的缓急、有无酗酒、晕车晕船、腹部手术史、月经史； 呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系； 呕吐物的特征、性状及气味，量与次数； 是否为喷射样呕吐； 症状的特点与